Salute e malattia
I piani a gestione gestita (managed care) coprono oltre la metà della popolazione americana con assicurazione sanitaria. Piani come organizzazioni per il mantenimento della salute (HMO), organizzazioni di fornitori preferenziali (PPO) e point-of-service sono offerte standard delle organizzazioni di managed care (MCO). In generale, questi piani funzionano coprendo il costo dei servizi sanitari approvati erogati da fornitori in rete. Questo modello riduce il costo delle cure per i consumatori, rendendolo il maggior vantaggio del managed care.
Il fattore principale nel managed care è il risparmio sui costi per consumatori e acquirenti di assicurazione sanitaria. Il processo per controllare i costi delle cure è richiedere o incoraggiare i consumatori a cercare servizi in rete da fornitori che hanno accettato tassi di rimborso più bassi. La maggior parte delle visite specialistiche, ricoveri, salute comportamentale, interventi chirurgici e procedure necessitano l'approvazione dell'organizzazione di managed care. Le richieste di cure vengono esaminate per necessità medica e appropriatezza del fornitore e del contesto di cura rispetto a una serie di criteri stabiliti. Sebbene alcuni piani permettano il rimborso per cure fuori rete, i consumatori sperimentano costi a proprio carico più bassi quando iscritti a un piano di managed care.
Il managed care permette la semplificazione del processo di presentazione e pagamento dei reclami. Le MCO più grandi permettono ai fornitori di presentare reclami per rimborso elettronicamente. Questo semplice processo online riduce la burocrazia e la necessità di compilare lunghi moduli di reclamo e inviarli per posta al pagatore. Invece, la presentazione dei reclami è più rapida, i fornitori (e il paziente) spesso hanno la possibilità di controllare lo stato del reclamo online, e i tempi di rimborso sono molto più veloci. Inoltre, a parte il pagamento di ticket e franchigie, i pazienti non devono presentare alcuna documentazione quando vedono un fornitore in rete.
Le reti di fornitori sono il cuore delle organizzazioni di managed care. Fornitori, ospedali e fornitori medici aderiscono a una rete di managed care per fornire cure ai membri delle MCO. Questo accordo permette ai membri un'ampia selezione di fornitori in rete, poiché le MCO devono avere un certo numero di fornitori in un'area geografica. I fornitori firmano un accordo con tariffe di pagamento predeterminate e non possono fatturare ai membri saldi al di fuori di questa tariffa. Le MCO completano una revisione completa delle credenziali di ogni fornitore in rete e hanno un canale formale per i membri per segnalare preoccupazioni sulla qualità delle cure e frodi.
La maggior parte delle grandi MCO ottiene l'accreditamento da organizzazioni come il National Committee for Quality Assurance e URAC. L'accreditamento richiede standard rigorosi su aspetti come politiche e procedure specifiche a beneficio dei membri, standard di credenzializzazione, cartelle cliniche, riservatezza, utilizzo di linee guida cliniche e altro. La maggior parte delle MCO ha un dipartimento qualità che gestisce attività e risultati di qualità, richiesti dagli accreditatori, per identificare opportunità di miglioramento della fornitura di servizi sanitari. Potete essere certi che una MCO accreditata aderisce a fermi standard di qualità.
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