Salute e malattia
Compila tutti i campi con inchiostro rosso. Questo deve essere fatto perché il modulo è letto da un processore di immagini, e l'inchiostro rosso è captato più efficientemente dalla macchina. Non compilare il modulo in nessun altro colore di inchiostro in nessuna circostanza.
Scrivi una "X" nella casella rilevante nella Sezione 1, situata nell'angolo in alto a sinistra del modulo. Questo campo mostra il tipo di copertura assicurativa sanitaria rilevante per il particolare reclamo che stai presentando. Scrivi il numero di richiesta assicurativa sanitaria del paziente nella Sezione 1a, situata a destra della Sezione 1.
Compila i dati personali del tuo paziente nelle sezioni 2, 3, 5, 6 e 8. Metti una "X" nella casella Self della Sezione 6 se il tuo paziente è la persona assicurata. Scrivi i dati della parte assicurata nelle sezioni 4 e 7. Se la parte assicurata è il paziente, scrivi semplicemente "Same" in entrambe le caselle.
Compila i dettagli di altre persone iscritte in una polizza Medigap nella Sezione 9 se non è il paziente primario. Se è il paziente primario (i cui dettagli sono nella Sezione 2), scrivi "Same" nel campo. Se il paziente non ha benefici Medigap, lascia la sezione vuota. Se l'assicuratore Medigap non ha un numero PayerID, inserisci il nome del piano assicurativo o il programma assicurativo Medigap.
Rispondi a tutte le domande nelle sezioni 10a-10c mettendo segni "X" nelle caselle rilevanti. Metti il numero Medicaid del paziente nella sezione 10d se hanno diritto a Medicaid. Ricorda di scrivere "MCD" prima del numero.
Compila il numero di polizza o gruppo della parte assicurata principale nella Sezione 11 se l'assicurazione è primaria a Medicare. Altrimenti, scrivi "None" in questa casella. Se il tuo paziente aveva assicurazione Medicare, ma è stata terminata, compila le sezioni 11b e 11c. Compila le sezioni 11a-11c se l'assicurazione del paziente è primaria a Medicare. Puoi lasciare la Sezione 11d vuota.
Firma e data la Sezione 12 e fai firmare la parte assicurata nella Sezione 13. Compila le sezioni 14-24 con i dettagli della malattia e costi sostenuti come richiesto. Inserisci il Federal Tax ID Number del fornitore di servizi nella Sezione 25, e lascia la Sezione 26 vuota se non la conosci. Metti una "X" nella casella rilevante nella Sezione 27 per mostrare se il fornitore di servizi accetta l'assegnazione dei benefici Medicare.
Compila i rimanenti dettagli dei costi nelle sezioni 28-30. Il fornitore del servizio deve firmare e datare la Sezione 31. Inserisci l'indirizzo della posizione del servizio medico (l'ospedale specifico, per esempio) nella Sezione 32. Scrivi il nome di fatturazione, indirizzo, codice postale e numero di telefono del medico o fornitore nella Sezione 33.
Nota: Scoprire come compilare correttamente il modulo di richiesta CMS-1500 può aiutarti a evitare di ritardare la richiesta assicurativa sanitaria del tuo paziente. Il modulo di richiesta Highmark CMS-1500 è usato per presentare una richiesta cartacea per conto dei tuoi pazienti Medicare. Il modulo ha 33 campi principali, alcuni dei quali contengono più sotto-campi. Devi compilare il modulo correttamente così la compagnia assicurativa può gestire la richiesta in modo tempestivo. Il modulo CMS-1500 è approvato dal National Uniform Claim Committee.
Assicurazione sanitaria