Ernia rettale (ernia perineale/posteriore): sintomi, diagnosi differenziale con emorroidi/prolasso, trattamento
L'ernia rettale (più correttamente **ernia perineale** o **ernia del pavimento pelvico posteriore**) è una protrusione di contenuto addominale (grasso epiploico, ansa intestinale, vescica, utero) attraverso un difetto dei muscoli del pavimento pelvico (levatore ani, coccigeo, sfintere esterno) o della fascia pelvica. È **rara** (<5% ernie addominali), più frequente in donne anziane multipare, post-chirurgia pelvica (rettale, ginecologica, prostatectomia), obesi, stipsi cronica, BPCO (tosse cronica).
Sintomi tipici
- Rigonfiamento / massa perineale / perianale: Spesso riducibile, aumenta con manovra di Valsalva (tosse, sforzo defecazione, sollevamento), scompare sdraiati.
- Dolore perineale / rettale: Sordo, pesante, peggiora in stazione eretta/sforzo, migliora supini.
- Sintomi ostruttivi/defecatori: Stipsi ostinata, sensazione evacuazione incompleta, necessità digitazione (manovra di splinting perineale/vaginale per evacuare), tenesmo.
- Sintomi urinari (se cistocele associato / contenuto vescica): Incontinenza da sforzo, ritenzione, infezioni ricorrenti.
- Dispareunia (donne).
Diagnosi differenziale CHIAVE
| Condizione | Sintomi sovrapposti | Differenziatori chiave |
|---|
| Emorroidi (Gradi II-IV) | Sanguinamento rosso vivo, prurito, massa anale, dolore (se trombizzata) | Massa **mucosa** (non contenuto addominale), **sanguinamento** tipico, **no** riducibilità spontanea sdraiati (prolasso mucosa), anoscopia: cuscinetti emorroidari. |
| Prolasso rettale (Mucoso / Completo) | Massa anale, sanguinamento, muco, incontinenza fecale, urgenza, dolore defecazione | Massa **circonferenziale, concentrica, mucosa rettale visibile** (anello), **non** riducibile spontaneamente (richiede riduzione manuale), defecografia: intussuscezione/rettocele. |
| Cistocele / Rettocele / Enterocele | Senso peso pelvico, splinting digitazione, disuria | Difetto **compartimento specifico** (vescica, retto, intestino tenue) visibile ecografia/perineale/defecografia. Ernia perineale = difetto **pavimento posteriore globale**. |
| Tumore (retto, anale, ginecologico, urologico) | Massa, sanguinamento, dolore, cambiamento abitudine | Massa **fissa, indurita, non riducibile**, biopsia +. Imaging (RM pelvica, TC, PET). |
| Ascesso perianale / Fistola | Dolore, tumefazione, pus, febbre | Fluttuazione, orifizio fistoloso, segni infiammatori acuti. RM perineale. |
Diagnosi conferma
- Esame clinico (in piedi, Valsalva, digitazione rettale/vaginale): Palpazione difetto muscolare, riducibilità, contenuto.
- Defecografia (RX / RM dinamica): **Gold standard.** Visualizza erniazione contenuto addominale attraverso hiatus levatoriale durante defecazione/Valsalva. Quantifica.
- RM Pelvica statica/dinamica: Anatomia dettagliata muscoli, fascia, contenuto ernia.
- Ecografia perineale/transrettale/transvaginale (3D/4D): Accessibile, dinamica, valuta pavimento pelvico.
Trattamento
- Conservativo (sintomi lievi, alto rischio chirurgico): Fisioterapia pavimento pelvico (biofeedback, elettrostimolazione, esercizi Kegel + "Knack"), gestione stipsi (fibre, idratazione, lassativi osmotici), pessario perineale (supporto meccanico), perdita peso, trattamento tosse cronica.
- Chirurgico (sintomi moderati-severi, fallimento conservativo, contenuto intestinale incarcerato/strangolato - URGENZA):
- **Approccio perineale (Gold standard):** Riparazione difetto levatore ani + plicatura fascia + **protesi biologica/sintetica (mesh)** per rinforzo (↓ recidiva 30-50% → 5-15%). Accesso transanale / perineale.
- **Approccio addominale (laparoscopico/robotico):** Se ernia grande, contenuto intestinale significativo, contemporanea ad altra chirurgia (rettocolonscopia, sacrocolpopessi). Fissazione mesh promontorio/sacro.
- **Tecniche emergenti:** Mesh biologico (SIS, derma acellulare) per contaminazione / campo infetto. Chiusura laparoscopica hiatus levatoriale (suture/clip).
Complicanze non trattate
- Incarcerazione / Strangolazione ansa intestinale → necrosi, perforazione, peritonite, sepsi, **morte**.
- Ostruzione intestinale cronica / sub-occlusione ricorrente.
- Peggioramento incontinenza fecale/urinaria, prolasso compartimenti adiacenti.
- Dolore pelvico cronico invalidante.
Non tentare riduzione manuale a casa se dolore severo / segni strangolazione → 112 / PS.