Classificazione della cataratta: sistemi di grading (LOCS III, OMS, clinico) e significato chirurgico

La cataratta è l'opacizzazione del cristallino, principale causa di cecità reversibile nel mondo. La classificazione standardizza la comunicazione tra oculisti, guida l'indicazione chirurgica, permette audit qualitativi e confronti ricerca. Il sistema più usato in pratica clinica e ricerca è LOCS III (Lens Opacities Classification System III).

Sistema LOCS III (Chylack et al., 1993 / 2004)

Valutazione alla lampada a fessura con dilatazione pupillare, confrontando il cristallino del paziente con fotografie standard di riferimento (plates). Quattro dimensioni:

1. Cataratta Nucleare (N) - Opacità nucleare (giallo-bruna)

• Grado 0.1 - 6.9 (step 0.1)
• Standard chiave: N1 (inizio), N2 (moderata), N3 (avanzata), N4 (bruna/brunescens), N5 (nera/nigra), N6 (morgagniana - liquefazione corticale residua).
• Correlazione: miopizzazione (shift mìope), ↓ sensibilità contrasto, ↓ visione notturna, abbagliamento.

2. Cataratta Corticale (C) - Opacità corticale (a cuneo/radiale, periferica → centro)

• Grado 0.1 - 5.9 (step 0.1)
• Percentuale circonferenza coinvolta: C1 (<10%), C2 (10-20%), C3 (20-30%), C4 (30-40%), C5 (>40%).
• Sintomi: abbagliamento severo (disperzione luce), monopsia, difficoltà guida notturna.

3. Cataratta Sottocapsulare Posteriore (P) - Opacità sottocapsulare posteriore (grumosa, centrale)

• Grado 0.1 - 5.9 (step 0.1)
• Percentuale area pupillare: P1 (<5%), P2 (5-10%), P3 (10-20%), P4 (20-30%), P5 (>30%).
• Sintomi: calo visivo precoce sproporzionato a opacità totale (zona centrale), abbagliamento intenso, difficoltà lettura. Tipica: diabetici, steroidi sistemici/topici, trauma, uveite, radiazioni, età giovane.

4. Colore nucleare (NC) - Solo per cataratta nucleare ≥ N2

• NC1 (giallo pallido) → NC6 (bruno scuro/nero). Correlato con assorbimento luce blu, shift mìope, difficoltà discriminazione colori blu/viola.

Sistema OMS (Organizzazione Mondiale Sanità) - Semplificato per screening epidemiologico

Grado	Definizione	AV (acuità visiva) tipica
Grado 0 (Nessuna)	Cristallino trasparente	> 6/12 (20/40)
Grado 1 (Iniziale)	Opacità lieve, non centrale	6/12 - 6/18
Grado 2 (Moderata)	Opacità evidente, può coinvolgere centro	6/18 - 6/60
Grado 3 (Matura)	Opacità densa, totale (cataratta bianca/bruna)	< 6/60 (conta dita / movimento mano / percezione luce)
Grado 4 (Ipermaturi/Morgagniana)	Liquefazione corticale, nucleo affondato	Solo PL / NPL

Classificazione clinica per indicazione chirurgica (pratica quotidiana)

Stadio	Caratteristiche	Indicazione chirurgica
Iniziale / Incipiente	Opacità periferiche / lievi; AV > 6/10 (20/30); sintomi minimi	Osservazione. Occhiali, illuminazione, controllo annuale.
Immatura / Evoluta	Opacità centrale significativa; AV 6/12 - 6/30; sintomi funzionali (guida notturna, lettura, abbagliamento, diplopia monoculare)	Chirurgia indicata se: AV ≤ 6/12 (patente) O sintomi limitano ADL/lavoro/qualità vita O rischio complicazioni (glaucoma facomorfo, facolitica, uveite facoantigenica) O bisogno refrattivo (es. miopia alta, presbiopia, astigmatismo) correggibile con IOL premium.
Matura	Opacità totale; AV ≤ 6/60	Chirurgia raccomandata (rischio complicazioni ↑ con attesa). Tecnica: facoemulsificazione standard o FLACS (femto).
Ipermaturi / Morgagniana	Corteccia liquefatta, nucleo mobile; rischio infiammazione, glaucoma	Chirurgia urgente. Tecnica adattata (viscoelastici, capsulorexis attenta, bassa energia).

Esami pre-operatori standard

1. Anamnesi completa: farmaci (tamsulosina/alfabloccanti → IFIS!), anticoagulanti, allergie, patologie oculari pregresse, aspettative paziente.
2. Acuità visiva (lontano, vicino, contrasto, abbagliamento).
3. Biometria (IOLMaster / Lenstar / Argos / OA-2000): AL (lunghezza assiale), K (cheratometria), ACD (profondità camera anteriore), LT (spessore cristallino), WTW (white-to-white). Formula: Barrett Universal II, Hill-RBF, Kane, Olsen, SRK/T (fallback).
4. Topografia / Tomografia corneale (Pentacam, Sirius, Galilei): astigmatismo regolare/irregolare, cheratocono, pellucide marginale.
5. Microscopia endoteliale: conta cellule endoteliali (target >2000-2500/mm²).
6. OCT macula + RNFL: esclude patologia retinica/glaucoma che limiterebbe outcome visivo.
7. Pressione intraoculare (tonometria a applanazione Goldmann).

Tipi di IOL (Lenti Intraoculari) e scelta

Tipo IOL	Indicazione	Vantaggi	Limiti
Monofocale standard (sferica)	Standard care; mira emmetropia lontano	Qualità ottica massima, basso costo, poche complicazioni	Occhiali per vicino/intermedio necessari
Monofocale torica	Astigmatismo corneale >0,75-1,00 D	Corregge astigmatismo; visione lontano nitida senza occhiali	Allineamento preciso richiesto; costo ↑
EDOF (Extended Depth of Focus)	Vuole libertà occhiali per lontano + intermedio (PC, cruscotto)	Buona visione lontano-intermedio; pochi aloni vs multifocali	Vicino fine (cellulare, pillole) spesso serve occhiale
Multifocale (bifocale/trifocale diffrattiva)	Vuole indipendenza occhiali a tutte le distanze	Lontano + intermedio + vicino funzionali	Aloni/abbagliamento notturno (10-20%), contrasto ↓, neuroadattamento richiesto, costo ↑↑
Accomodativa / Pinhole (IC-8 Apthera)	Casi selezionati	Fisiologico / estende profondità fuoco	Dati a lungo termine limitati; selezione stretta

Follow-up post-operatorio standard

• Giorno 1: controllo PA, ferita, camera anteriore, IOL centrata, infezione (end oftalmite).
• Settimana 1: topici (antibiotico + steroideo + FANS) scalati.
• Mese 1: refrazione finale, AV best-corrected, fondo oculare, OCT se indicato.
• Esito target: AV ≥ 6/7.5 (20/25) in >90% occhi sani; soddisfazione paziente.

Conclusione

Classificare la cataratta non è esercizio accademico: LOCS III per ricerca/documentazione dettagliata, OMS per screening salute pubblica, stadio clinico per decisione chirurgica condivisa col paziente. La chirurgia della cataratta (facoemulsificazione + IOL) è l'intervento più eseguito al mondo (>25 mln/anno), con tasso successo >98% e complicazioni gravi <1%. La chiave è: tempistica giusta (bisogni funzionali paziente), biometria precisa, IOL personalizzata, chirurgia abile, follow-up rigoroso. Non aspettare "matura": la cataratta si opera quando disturba la vita.