Farmaci per il trattamento dell'iperkaliemia acuta e cronica: calcio, insulina, salbutamolo, leganti, dialisi

Il trattamento farmacologico dell'iperkaliemia (K⁺ > 5,5 mEq/L) segue una gerarchia basata su urgenza (ECG, sintomi, K⁺ valore) e setting (PS, reparto, ambulatorio). L'obiettivo: proteggere il cuore, abbassare K⁺ sierico rapidamente, eliminare K⁺ corporeo, prevenire recidive.

1. Stabilizzazione membrana cardiaca (EMERGENZA - minuti)

Gluconato di calcio 10% (10 mL = 2,25 mmol Ca²⁺ = 4,5 mEq) EV in 2-3 min.
- Meccanismo: antagonizza depolarizzazione da K⁺ alto → ↑ soglia potenziale d'azione, stabilizza miociti.
- Non abbassa K⁺ sierico.
- Onset: 1-3 min. Durata: 30-60 min.
- Indicazione: ECG alterato (QRS largo, onda seno, T a tenda, blocco AV, aritmie) O K⁺ ≥ 6,5 mEq/L.
- Ripetere se ECG persiste a 5-10 min.
- Attenzione: digossina (rischio "stone heart" - teorico, evitare bolus rapido; usare infusione lenta 10 mL in 20-30 min se digitalizzato).

2. Spostamento intracellulare rapido (URGENZA - 15-60 min)

Farmaco	Dose	Onset / Durata	Δ K⁺ atteso	Note
Insulina regolare + Glucosio	10 UI EV + D50% 25-50 mL (o D10% 250 mL)	15-30 min / 4-6 h	0,5-1,2 mEq/L	Gold standard. Monitor glicemia q30-60min x 4-6h. Se glicemia >250: solo insulina.
Salbutamolo nebulizzato	10-20 mg (2,5 mg x 4-8 fiale) in 10-15 min	30 min / 2-4 h	0,5-1,0 mEq/L	Additivo a insulina. β₂-agonista → ↑ Na⁺/K⁺-ATPasi. Effetti coll: tachicardia, tremore, ipokaliemia rebound.
Bicarbonato Na 8,4%	50-100 mEq EV (1-2 fiale 50 mEq)	15-30 min / 1-2 h	0,3-0,6 mEq/L	Solo se acidosi metabolica (pH <7,2). Controverso se pH normale. Carico Na⁺/volume.

3. Eliminazione corporea definitiva (ORE-GIORNI)

Farmaco/Metodo	Dose/Modalità	Onset / Durata	Indicazioni
Patiromer (Veltassa)	8,4-25,2 g/die PO sospensione acqua	2-4 h / 24 h	Iperkaliemia acuta moderata (K⁺ 5,5-6,4) + cronica. Permette continuazione RAASi/MRA. Legante K⁺ in cambio Ca²⁺. No Na⁺.
Sodio zirconio ciclosiilicato ZS-9 (Lokelma)	5-10 g/die PO sospensione acqua	1-2 h / 24 h	Iperkaliemia acuta severa (anche K⁺ >6,5) + cronica. Azione più rapida. Lega K⁺/NH₄⁺ in cambio Na⁺/H⁺. Carico Na⁺ moderato.
Polistirene sulfonato sodico (Kayexalate)	15-30 g PO o rettale (clistere ritenzione 30 g in 150 mL acqua)	6-12 h PO / 1-2 h rettale / 4-6 h	Seconda linea. Rischio necrosi colonica (sorbitolo), stipsi, interazioni (lega farmaci orali). Non in ileo/ostruzione.
Diuretici dell'ansa (Furosemide)	40-80 mg EV (o 20-40 mg PO)	30-60 min / 4-6 h	Solo se euvolemico/ipervolemico + eGFR >15-20. ↑ Escrezione K⁺ urinaria. Monitorare volemia, Mg²⁺, Ca²⁺.
Emodialisi / Dialisi peritoneale	Sessione standard 3-4 h (HD) / cicli notturni (PD)	Immediato (durante seduta)	Gold standard per K⁺ >6,5 + ECG alterato / anuria / CKD stadio 5 / refrattarietà medica. Rimuove 40-60 mEq/sessione (HD).

Algoritmo pratico per setting

Pronto Soccorso (K⁺ >6,0 o ECG alterato): 1) Calcio EV → 2) Insulina/Glucosio EV + Salbutamolo neb → 3) Patiromer/ZS-9 PO (se no ileo) → 4) Valutare dialisi (nefrologo).
Reparto/Day Hospital (K⁺ 5,5-6,0 stabile): 1) Revisione farmaci/dieta → 2) Patiromer/ZS-9 PO → 3) Monitoraggio q4-6h.
Ambulatorio cronico (CKD/scompenso su RAASi/MRA): Patiromer/ZS-9 cronico per mantenere K⁺ 4,0-5,0 e continuare terapia cardio-renale a dosi target.

Nuove frontiere

Patiromer e ZS-9 hanno trasformato la gestione: da "ridurre farmaci salvavita" a "controllare K⁺ per massimizzare terapia". Studi in corso: uso perioperatorio, DKA, setting pre-dialisi, combinazione con SGLT2i.