Pancreatite: sintomi d'esordio, forme acute vs croniche, cause e urgenza diagnostica

La pancreatite è l'infiammazione acuta o cronica del pancreas, ghiandola mista (endocrina: insulina/glucagone; esocrina: enzimi digestivi). L'attivazione prematura di tripsinogeno in tripsina all'interno del pancreas (non nel duodeno) scatena autodigestione tessutale, infiammazione sistemica (SIRS), insufficienza d'organo. Riconoscere i sintomi iniziali salva la vita.

Sintomi d'esordio (cardinali)

• Dolore epigastrico: improvviso (acuta) o progressivo, severo, costante, irradiato a dorso (scapola sx), spalle, fianchi. Peggiora in supino, migliora in posizione fetale / seduto flesso in avanti.
• Nausea/vomito: incoercibile, biliare, non allevia dolore.
• Febbre: bassa (37,5-38,5°C) iniziale, poi alta se infezione/necrosi.
• Tachicardia, ipotensione, oliguria: segni SIRS/sepsi/insufficienza d'organo.
• Addome dolente, difesa muscolare, peristalsi assente (ileo paralitico).
• Altri: ipossia, confusione (anziani), ittero (se coledocolitiasi), petecchie fianchi (segno Grey-Turner) / periumbelicale (Cullen) = necrosi emorragica severa.

Pancreatite Acuta (AP) - Classificazione Atlanta 2012

• Lieve (80%): no insufficienza d'organo, no complicanze locali/peripancreatiche. Mortalità <1%.
• Moderatamente severa: insufficienza d'organo transitoria (<48h) O complicanze locali (raccolta fluida, pseudocisti, necrosi sterile).
• Severa (15-20%): insufficienza d'organo persistente (>48h) ± necrosi infetta. Mortalità 15-30%.

Diagnosi: 2/3 criteri (dolore tipico, lipasemia/amilasemia >3x ULN, imaging TC/MRN confermante). Lipasi > amilasi (più sensibile/specifica, emivita più lunga).

Pancreatite Cronica (CP)

Infiammazione persistente → fibrosi irreversibile, atrofia, calcificazioni, perdita funzione esocrina (steatorrea, malassorbimento, perdita peso) ed endocrina (diabete tipo 3c). Dolore cronico ricorrente o costante (neuropatia periferica/centrale). Cause: alcol (60-70%), genetica (PRSS1, SPINK1, CFTR, CTRC), ostruttiva (divisum pancreas, stenosi papilla), autoimmune, idiopatica, metabolica (ipercalcemia, ipertrigliceridemia >1000 mg/dL).

Eziologia principale (AP)

1. Calcoli biliari (coledocolitiasi): 40-50%. Calcolo impacta papilla di Vater → reflusso bile/attivazione enzimatica. Più frequente donne >40 aa, obese, multipare, perdita peso rapida.
2. Alcol: 25-35%. Tossicità diretta acinari + attivazione tripsinogeno + stress ER + disfunzione sfintere Oddi. Soglia: >40-80g/die x 5+ anni (variabile individuale).
3. Altre (20-30%): HTG >1000 mg/dL, farmaci (azatioprina, 6-MP, didanosina, valproato, estrogeni, diuretici tiazidici, L-asparaginasi, chemioterapici), ERCP (post-procedura 5-10%), trauma, infezioni (mumps, CMV, micoplasma), autoimmune, ereditaria, ipercalcemia, anatomo (pancreas divisum), idiopatica (10-15%).

Gestione iniziale (prime 24-48h) - Salvavita

• Accesso venoso centrale / periferici grossi calibro.
• Rianimazione volemica aggressiva: Ringer lattato 250-500 mL/h prime 12-24h (target: ematocrito 35-44%, BUN ↓, creatinina ↓, diuresi >0,5 mL/kg/h). No soluzione salina normale (ipercloremia → infiammazione).
• Analgesia: oppioidi EV (idromorfone, fentanil) PCA. No meperidina (metabolita neurotossico).
• NPO (digiuno) → nutrizione enterale precoce (nasogastrica/nasodigiunale) se tollerata / severa. PN solo se EN fallita.
• Antibiotici: SOLO se infezione documentata/sospetta (necrosi infetta, colangite). Non profilattici.
• ERCP precoce (<24-48h) SOLO se colangite acuta / ostruzione biliare persistente. Non per AP biliare non complicata.
• Monitoraggio UTI: score BISAP, Ranson, APACHE II, CT severity index (giorno 3-5).

Follow-up e prevenzione recidive

• Colecistectomia laparoscopica (index admission se lieve / 2-4 sett se moderata) per AP biliare.
• Astensione alcol assoluta (alcol = recidiva + progressione CP).
• Trattamento ipertrigliceridemia (fibrati, omega-3, dieta, insulina se DM).
• Sospensione farmaci causali.
• Screening genetico se ricorrente/giovane/familiare.
• Enzimi pancreatici (lipasi 25-50k U/pasto) se insufficienza esocrina (feci grasso >7g/die, elastasi fecale <200 µg/g).