Trombosi venosa profonda del braccio (TVP braccio): sintomi (gonfiore, cianosi, formicolio), diagnosi e terapia anticoagulante
La TVP dell'arto superiore (TVP-AS) rappresenta 5-10% di tutte le TVP. Incidenza in aumento per cateteri venosi centrali (CVC, PICC, port-a-cath), device pacemaker/ICD, interventi toracici/breast, sforzi ripetuti (sindrome di Paget-Schroetter / trombosi da sforzo).
Eziologia classificata
- Secondaria a catetere/device (60-80%): corpo estraneo + danno endoteliale + stasi.
- Sindrome di Paget-Schroetter (trombosi da sforzo): atleti giovani (nuoto, baseball, sollevamento, ginnastica) → compressione vena succlavia tra muscolo scaleno anteriore, costa I, clavicola (spazio costoclavicolare) + ipertrofia muscolare + microtraumi ripetuti.
- Malignità: compressione esterna / ipercoagulabilità paraneoplastica.
- Trombofilie ereditarie/acquisite (FV Leiden, protrombina G20210A, deficit AT III/PC/PS, sindrome antifosfolipidi).
- Trauma / chirurgia toracica / radiazioni.
Quadro clinico
| Sintomo/Segno | Frequenza | Note |
|---|
| Edema braccio/avambraccio/mano (unilaterale) | 90% | Circonferenza >2 cm vs controlaterale (misura 10 cm sopra epicondilo) |
| Dolore sordo, pesantezza, peggiora dipendenza | 80% | |
| Cianosi/violacea mano/dita | 40-60% | Stasi venosa severa |
| Vene collaterali superficiali dilatate (torace, spalla, braccio) | 30-50% | Segno di "Urschel" (collaterali parete toracica) |
| Formicolio/ipoestesia territorio ulnare/mediano | 20-30% | Compressione plesso brachiale da edema/trombo |
| Debolezza presa, spasmi muscolari | Variabile | |
| Febbre (se catetere infetto / sepsi) | Se associata | |
Diagnosi
- EcocolorDoppler venoso arti superiori: gold standard non invasivo (sensibilità 95%+ per trombo prossimale succlavia/ascellare/brachiale). Valuta comprimibilità, flusso, trombo, collaterali.
- RMN / TC venografica con contrasto: se eco limitato (obesità, edema massivo, sovrapposizione clavicola), per estensione vena brachiocefalica/cava superiore.
- D-dimero: alta sensibilità, bassa specificità; utile per escludere se basso + bassa probabilità pre-test (Wells score adattato arto sup).
Trattamento
- Anticoagulazione immediata:
- EBPM (enoxaparina 1 mg/kg 2×/die SC) O UFH EV (se alto rischio emorragico / insufficienza renale severa) × almeno 5 giorni + sovrapposizione warfarin/DOAC.
- DOAC (rivaroxaban 15 mg 2×/die 21 gg → 20 mg/die; apixaban 10 mg 2×/die 7 gg → 5 mg 2×/die) sempre più usati come monoterapia (studi SELECT-D, CARAVAGGIO estesi a TVP-AS).
- Warfarin (INR 2-3) se DOAC controindicati (valvulopatia meccanica, IRC severa, gravidanza, interazione farmaci forte).
- Durata:
- Provocata (catetere, trauma, chirurgia, immobilizzazione): 3 mesi (catetere: mantenere anticoagulazione finché catetere in sede + 3 mesi).
- Non provocata / trombofilia / recidiva / cancro attivo: indefinito (rivalutazione annuale).
- Paget-Schroetter: 3 mesi + decompressione chirurgica (resezione costa I + scalenectomia anteriore + lisi trombo/angioplastica se residuo) → previene recidiva (90% successo).
- Misure fisiche: elevazione arto, compressione elastica braccio (20-30 mmHg) se edema persistente, esercizi pendolo/pendolo modificato.
- Trombolisi catetere-diretta / farmaco-meccanica: se sintomi <14 gg, trombo esteso (succlavia + brachiocefalica), arto minacciato, fallimento anticoagulazione. Rischio emorragia intracranica 1-2%. Centro esperto.
- Rimozione catetere: se TVP catetere-correlata e accesso non più essenziale / alternativa disponibile. Se essenziale: mantenere + anticoagulazione completa.
Complicanze tardive
- Sindrome post-trombotica (PTS) arto superiore: dolore cronico, edema, pigmentazione, ulcerazione (10-30% a 2 anni). Compressione elastica + esercizio riducono incidenza.
- Recidiva TVP: 5-10%/anno se anticoagulazione interrotta per causa provocata; più alto se non provocata/cancro.