Protesi totale di ginocchio e nervo sciatico: complicanze (dolore, lesione, blocco periferico) e riabilitazione
L'artroprotesi totale di ginocchio (PTG) risolve dolore artrosico severo e ripristina funzione. Tuttavia, il nervo sciatico (comune peroneo + tibiale) è a rischio per: posizione operatoria, trazione, compressione, lacerazione diretta, ischemia da laccio emostatico, ematoma post-op.
Epidemiologia lesione nervo sciatico post-PTG
- Incidenza: 0,3-2,5% (comune peroneo > tibiale).
- Fattori rischio: deformità valgo/varo severa pre-op, revisione, obesità, diabete, tecnica chirurgica (laccio alta pressione >300 mmHg >2 h, retrazione aggressiva).
- Presentazione: caduta piede (debolezza dorsiflessione/eversione), ipoestesia dorso piede/lato laterale gamba, dolore neuropatico irradiato.
Gestione dolore post-operatorio acuto (fondamentale per riabilitazione)
- Blocco periferico continuo (femorale / fascia iliaca / FICB / IPACK) + analgesia multimodale (paracetamolo 1 g q6h, celecoxib 200 mg q12h, gabapentin 300 mg pre-op + q8h, tramadolo PRN). Superiore a EV PCA / epidurale per: minor sedazione, nausea, ritardo mobilizzazione, ritenzione urinaria.
- Obiettivo: punteggio NRS ≤3 a riposo, ≤4 in mobilizzazione attiva (CPM, deambulazione giorno 0-1).
Riabilitazione e outcome funzionale
- Mobilizzazione immediata (giorno 0-1) con blocco periferico attivo → ROM 0-90° giorno 1, >90° dimissione (giorno 2-3).
- Fisioterapia quotidiana: CPM, rinforzo quadricipite (isometria → SLR → catena cinetica chiusa), deambulazione progressiva (deambulatore → bastone canadese → autonomia).
- Se dolore neuropatico sciatico persistente >6 settimane: gabapentin/pregabalin titolazione, duloxetina, TENS, blocchi ecoguidati, valutazione neurochirurgica se lesione in continuità vs neurotmesi (EMG a 4-6 settimane).
Altre complicanze nervo sciatico correlate
- Incontinenza urinaria/fecale (raro: danno radici sacrali S2-S4 da posizionamento/ematoma pelvico).
- Piede equino/contrattura se denervazione peroneale prolungata → tutore AFO notturno, stretching, trasferimento tendineo se irreversibile >12-18 mesi.
- CRPS tipo II (causalgia) se lesione nervosa confermata → diagnosi precoce (Budapest criteria), trattamento multidisciplinare (bisfofonati, ketamina, SCS).
Prevenzione intraoperatoria
- Laccio emostatico: pressione minima efficace (150-200 mmHg arto inferiore), tempo <120 min, deflazione periodica se >2 h.
- Posizionamento: evitare iperflessione anca >90° + rotazione esterna + flessione ginocchio >90° simultanea (tensione sciatico).
- Identificazione visiva/ecografica nervo peroneo comune (testa perone) durante esposizione laterale.
- Monitoraggio neurofisiologico intraoperatorio (MEP/SSEP/EMG libero) in casi complessi/revisioni.