Sindrome dell'intestino morto (ischemia mesenterica acuta/cronica): diagnosi e trattamento

L'ischemia mesenterica è la riduzione critica del flusso ematico intestinale. Acuta = emergenza chirurgica (mortalità 60-80% se ritardo >12h). Cronica = "angina addominale" post-prandiale. Entrambe richiedono revascolarizzazione.

Classificazione eziologica

• Embolia arteriosa mesenterica superiore (50%): origine cuore (FA, trombo atriale, endocardite) → insorgenza improvvisa, dolore sproporzionato all'esame
• Trombosi arteriosa mesenterica (25%): su placca aterosclerotica preesistente → dolore post-prandiale progressivo, "food fear", calo peso
• Trombosi venosa mesenterica (5-10%): trombofilie, neoplasie, puerperio, OCP, malattie infiammatorie intestinali. Insorgenza subacuta
• Ischemia non occlusiva (20%): basso flusso (shock, scompenso, farmaci vasocostrittori, dialisi) → watershed areas (splenic flexure, retto-sigma)

Quadro clinico

Acuta

• Dolore addominale severo, diffuso, costante, **sproporzionato all'esame obiettivo** (addome molle initially)
• Vomito, diarrea ematica (segno tardivo), instabilità emodinamica
• Leucocitosi, acidosi lattica, ↑ amilasi, LDH, D-dimero

Cronica

• Dolore post-prandiale 30-60 min (picco 1-2h), durata 1-3h
• Calo peso involontario (food fear), diarrea/stitichezza alternata

Diagnostica (tempo = intestino)

1. Angio-TC addome (gold standard): riempimento arterie/vene mesenteriche, spessore parete intestinale, pneumatosi, gas portale, infarto solido
2. Angiografia convenzionale (se TC equivoca / pianificazione endovascolare)
3. Ecografia Doppler (operatore-dipendente, limitata da gas intestinale)
4. Colonscopia (solo se stabile: ischemia segmento distale, esclude colite ischemica vs IBD)

Trattamento

Acuta (chirurgia d'urgenza ± endovascolare)

• Embolectomia (Fogarty) / trombectomia + rivascolarizzazione (bypass aorto-mesenterico, patch, stent)
• Resenzione tratti necrotici (viable? fluorescenza indocianina verde, Doppler intraop, aspetto serosa/peristalsi)
• Second look laparoscopia/laparotomia a 24-48h (ri-valutazione vitalità)
• Eparina EV immediata (se non controindicata) → transizione anticoagulazione orale

Cronica

• Endovascolare: angioplastica + stent (arteria mesenterica superiore, celiaca) - prima linea per stenosi focali
• Chirurgica: bypass (vena safena, PTFE) per occlusioni lunghe / fallimento endovascolare
• Anticoagulazione vita (trombosi venosa, trombofilia, recidiva arteriosa)

Complicanze tardive

• Stenosi anastomosi / stent → re-intervento
• Short bowel syndrome (resezione >150-200 cm tenue) → nutrizione parenterale, teduglutide, trapianto intestino
• Stomia (ileostomia/colostomia) se anastomosi non fattibile / peritonite