Lesione del sovraspinato (cuffia dei rotatori): diagnosi, trattamento conservativo vs chirurgico e riabilitazione

Il sovraspinato è il tendine della cuffia dei rotatori più frequentemente lesionato (90% lesioni cuffia). La sua rottura causa dolore, deficit funzionale e può evolvere in artropatia da cuffia deficitaria se non trattata.

Anatomia e meccanismo lesionale

• Origina da fossa sovraspinata scapola → tendine passa sotto arco coraco-acromiale-claveare → si inserisce su grande tuberosità omerale (faccetta superiore)
• Funzione: iniziazione abduzione 0-15°, stabilizzazione testa omerale in cavità glenoidea (compressione concava-compressiva), rotazione esterna
• Meccanismi:
  • Trauma acuto: caduta su braccio teso, sollevamento carico improvviso
  • Degenerativo cronico: impingement sub-acromiale ripetitivo, ipovascolarità "critical zone" (1 cm prossimale inserzione), invecchiamento tendineo
  • Misto: tendine degenerato + trauma banale

Classificazione (Ellman / Snyder / Cofield)

• Spessore parziale: bursale (sottostante), articolare (sovrastante - PASTA lesion), intratendinea
• Tutto spessore (full-thickness): piccolo (<1 cm), medio (1-3 cm), grande (3-5 cm), massivo (>5 cm o ≥2 tendini)
• Retrazione: Grado 0 (nessuna) - 3 (oltre glenoide)
• Atrofia/grasso infiltrazione (Goutallier): Stadio 0-4 (predice outcome chirurgico)

Quadro clinico

• Dolore antero-laterale spalla, irradiato a braccio (non oltre gomito), notturno (side colpito)
• Debolezza abduzione/rotazione esterna, "drop arm sign" (rottura massiva)
• Crepitio, arco doloroso 60-120°
• Test positivi: Jobe (empty can), Hawkins-Kennedy, Drop arm, External rotation lag sign, Hornblower's sign (sottospinato)

Imaging

• RX spalla (AP, Y, axillare): valuta artrite, calcificazioni, acromion tipo (Bigliani), distanza acromio-omerale
• Ecografia (US): dinamica, economica, sensibilità/specificità >90% per full-thickness (operatore-dipendente). Valuta spessore, ritrazione, atrofia, borsite, dinamica impingement
• RMN (con/senza mdc): Gold standard. Valuta estensione, ritrazione, atrofia grassa, segnale tendineo, labbro, cartilagine, osso, muscoli. Piano chirurgico.

Trattamento: algoritmo decisionale

Conservativo (prima linea per: parziali, piccoli full-thickness asintomatici/paucisintomatici, anziani fragili, alte richieste funzionali basse, rifiuto chirurgia)

• FANS / paracetamolo ± gastroprotezione
• Fisioterapia strutturata (fasi):
  1. Controllo dolore/infiammazione (crioterapia, TENS, mobilizzazioni passive/assistite)
  2. Recupero ROM passivo → attivo-assistito → attivo (no abduzione carico >90° iniziale)
  3. Rinforzo scapolo-omerale: serrato anteriore, trapezio inf, romboidi, rotatori esterni (intrarotazione/estrarotazione elastico), deltoide (isometrico poi isotonico)
  4. Controllo motorio, catena cinetica, ritorno gesti sportivi/lavorativi
• Infiltrazione sottacromiale corticosteroide (max 2-3/anno): sollievo temporaneo, facilita riabilitazione. Rischio: indebolimento tendine, infezione, ipopigmentazione.
• PRP / cellule mesenchimali: evidenza in evoluzione, non standard

Outcome conservativo: ~50-70% miglioramento sintomi/funzione a 1-2 anni. Rottura può estendersi (20-40% a 2-5 anni).

Chirurgico (indicazioni relative)

• Fallimento conservativo 3-6 mesi (dolore persistente, deficit funzionale)
• Rottura acuta traumatica in paziente attivo <60-65 aa (riparazione precoce <6-12 sett = migliori outcome)
• Rottura full-thickness >1-1,5 cm in paziente attivo
• Deficit funzionale significativo (lavoro pesante, sport overhead)
• Rottura massiva in paziente giovane/attivo (valutare riparabilità vs trasferimento tendineo / patch / reverse shoulder)

Tecniche

• Artroscopica (gold standard): portali postero-laterale, antero-superiore, laterale. Ancorette (bioassorbibili/metalliche), sutura a doppio materasso / suture bridge. Rilascio legamento coraco-acromiale, acromionplastica (controversa, se impingement primario), bursectomia.
• Mini-open / Open: se massiva, revisione, necessità transfer (dorsale largo, pettorale maggiore)

Riabilitazione post-operatoria (protocollo tipo)

Prognosi

• Riparazione anatomica: 80-95% piccoli/medi, 70-85% grandi, 50-70% massivi (dipende età, atrofia, fumo, diabete, compliance riabilitazione)
• Retear rate: 10-40% (più alta: età >65, massiva, atrofia grassa ≥Goutallier 2, fumo, diabete, non compliance)
• Outcome funzionale correlato a guarigione anatomica + riabilitazione completa

Prevenzione

• Rinforzo cuffia rotatori + stabilizzatori scapolari (2-3×/sett)
• Postura corretta (evitare cifosi dorsale + spalle anteriorizzate)
• Tecnica corretta gesti overhead (sport, lavoro)
• Gestione carichi (progressione graduale, recupero)
• Cessazione fumo (vasocostrizione → ipovascolarità tendinea)

Fase	Tempo	Obiettivi	Attività chiave
Protezione	0-6 sett	Protezione riparazione, controllo dolore/edema, prevenzione rigidità	Tutore abduzione 15-30° (se indicato), pendulum exercises, PROM gomito/polso/mano, PROM spalla limitato (no rotazione esterna attiva, no abduzione >90°), crioterapia
ROM attivo	6-12 sett	Recupero ROM completo, inizio rinforzo isometrico	AROM progressivo, AAROM, isometria rotatori/deltoide, scapolare setting, no carico
Rinforzo	3-6 mesi	Forza, resistenza, controllo motorio	Isotonico progressivo (elastici, pesi, macchine), pliometria leggera, catena cinetica chiusa, specifico sport/lavoro
Ritorno attività	6-12 mesi	Prestazione completa	Test funzionali (isocinetico, batterie sport-specific), clearance medico