Broncospasmo: cause, classificazione farmaci (preventori, controllori, broncodilatatori) e gestione pratica

Il broncospasmo è la contrazione improvvisa e incontrollata della muscolatura liscia bronchiale, che restringe le vie aeree causando dispnea, sibilo (wheezing), tosse, oppressione toracica. È il segno distintivo dell'asma, ma compare anche in BPCO, bronchiolite, anafilassi, iperreattività bronchiale post-virale, esposizione a irritanti (fumo, inquinanti, cloro, aria fredda), stress emotivo intenso, esercizio fisico (EIB).

Classificazione terapeutica (secondo linee guida GINA/GOLD)

1. Preventori (Controller / Maintenance) - Trattamento di fondo, uso quotidiano

Obiettivo: controllare infiammazione cronica, prevenire esacerbazioni, ridurre iperreattività.

• Corticosteroidi inalatori (ICS) - cardine: beclometasone, budesonide, fluticasone, mometasone, ciclesonide. Dose bassa/media/alta per step asma. Sciacquare bocca dopo uso (candidosi, disfonia).
• Anti-leucotrieni (LTRA): montelukast, zafirlukast. Bloccano recettore cisteinil-leucotrieni (CysLT1). Alternativa/add-on ICS. Utile in asma aspirina-sensibile, EIB, rinite allergica comorbida. Meno effetti collaterali sistemici vs ICS alte dosi.
• Stabilizzatori mastociti (cromoglicato sodico, nedocromil): bloccano degranulazione mastociti → prevengono rilascio istamina/mediatori. Solo profilattici (non broncodilatatori). Iniziano effetto 1-4 sett. Uso pediatrico, asma da sforzo, trigger noti (es. allergeni stagionali).
• Biologici (asma severo non controllato step 5): anti-IgE (omalizumab), anti-IL5/5R (mepolizumab, reslizumab, benralizumab), anti-IL4Rα (dupilumab), anti-TSLP (tezepelumab). Prescrizione centro specializzato.

2. Controllori a lunga durata d'azione (LABA/LAMA) - Sempre in associazione a ICS (asma)

• LABA (β2-agonisti a lunga durata): formoterolo, salmeterolo, vilanterolo, indacaterolo, olodaterolo. MAI in monoterapia asma (rischio morte). Solo in associazione fissa ICS/LABA (es. budesonide/formoterolo, fluticasone/salmeterolo, beclometasone/formoterolo, mometasone/indacaterolo).
• LAMA (anticolinergici a lunga durata): tiotropio, umeclidinio, gliokopirronio, aclidinio. Add-on in asma non controllato con ICS/LABA (step 4-5). Gold standard BPCO.
• Triplice terapia (ICS/LABA/LAMA): singola inalazione (es. fluticasone/umeclidinio/vilanterolo, budesonide/glicopirronio/formoterolo) per asma/BPCO overlap o asma severo.

3. Broncodilatatori a breve durata d'azione (Relievers / Rescue) - Uso al bisogno

• SABA (β2-agonisti brevi): salbutamolo (albuterol), terbutalina, fenoterolo. Onset 1-5 min, durata 4-6 h. Farmaco salva-vita per crisi asmatica.
• SAMA (anticolinergici brevi): ipratropio, ossitropio. Onset 15-30 min. Add-on SABA in crisi severa / BPCO.
• Associazione SABA+SAMA: ipratropio/salbutamolo (combivent) - più efficace in BPCO/esacerbazioni.

Nuovo paradigma GINA 2019+: Asma lieve: niente SABA solo prn. Budesonide/formoterolo (basso dosaggio) al bisogno come reliever (anti-infiammatorio + broncodilatazione rapida formoterolo). Riduce esacerbazioni gravi vs SABA solo.

4. Broncodilatatori a lunga durata per prevenzione EIB (asma da sforzo)

• LABA (formoterolo, salmeterolo) o LAMA (tiotropio) 30-60 min prima esercizio
• Alternativa: SABA 15 min prima (meno duraturo, tolleranza con uso frequente)
• Montelukast 10 mg 2h prima (opzione non inalatoria)

Gestione pratica crisi broncospasmo acuto

1. Posizione seduta, calma, allentare indumenti stretti
2. SABA: 2-4 puff (100 mcg/puff) spacer, ripetere ogni 20 min × 3 dosi se necessario
3. Se non risolve / PEGGIORA / segni gravità (incapacità parlare, cianosi, silenzio toracico, PEF <50% previsto, SpO₂ <92%) → 112/PS immediato
4. In PS: ossigeno, SABA nebulizzato continuo/ripetuto, ipratropio add-on, corticosteroidi sistemici (prednisone 0,5-1 mg/kg o metilprednisolone 1-2 mg/kg EV), magnesio solfato EV se severo, considerare aminofillina (ultima ratio), intubazione se fallimento respiratorio

Monitoraggio e aderenza

• Diario sintomi / PEF (picco flusso espiratorio) mattino/sera
• Controllo tecnica inalatoria (spacer, dry powder) ad ogni visita
• Piano d'azione scritto personalizzato (zone verdi/gialla/rossa)
• Follow-up 1-3 mesi fino a controllo, poi 3-6 mesi
• Step-down graduale se controllo stabile 3 mesi (riduzione ICS per step)