Tosse secca persistente: cause respiratorie, cardiache, da reflusso e farmaci
Una tosse che non passa: algoritmo diagnostico per cause maggiori
Una tosse secca persistente (>3-4 settimane in adulto, >4 settimane in bambino) richiede indagine sistematica. L'origine può essere polmonare, cardiaca, rinologica, gastrointestinale o iatrogena. Alcune cause sono benigne (post-virale), altre gravi (scompenso, cancro). Red flags per visita urgente: perdita peso, astenia, dispnea, edema gambe, emottisi.
1. Cause respiratorie
- Tosse post-virale / iperreattività bronchiale post-infettiva: segue IVAS (rinite, faringite, mialgie). Tosse secca, irritativa, notturna, da sforzo, riso/freddo. Autolimitante (3-8 settimane).
- Pertosse (adulti/adolescenti): tosse parossistica, vomito post-tussigeno, "whoop" inspiratorio. Diagnosi: PCR Bordetella su tampone nasofaringeo. Trattamento: azitromicina (precoce riduce contagio, non modifica decorso).
- Asma (variante tosse / cough-variant asthma): tosse secca notturna/da sforzo/da riso/freddo, senza dispnea/wheezing. Risponde a broncodilatatori/ICS. Test: metacolina, FeNO, reversibilità post-broncodilatatore.
- BPCO, Malattia polmonare interstiziale (IPF, NSIP, HP), Cancro polmone: fumo = fattore #1 per BPCO e cancro. ILD: esposizioni tossiche (muffe, amianto, farmaci es. amiodarone). Screening TC torace basso dosaggio in fumatori 50-80 aa (pack-years ≥20).
2. Cause cardiache: Scompenso cardiaco congestizio (CHF)
Cuore debole → stasi venosa polmonare → trasudato interstiziale/alveolare → tosse secca (spesso notturna, in decubito - ortopnea). CHF da ipertensione arteriosa cronica / cardiopatia ischemica.
Paradosso terapeutico: ACE-inibitori (cardioprotettivi in CHF) causano tosse secca in 10-20% (accumulo bradichinina/sostanza P). Difficile distinguere: tosse da CHF vs tosse da ACE-i. Soluzione: switch a sartani (ARB) se intolleranza.
3. Gocciolamento retronasale (Post-nasal drip / UACS - Upper Airway Cough Syndrome)
Sinusite cronica (infettiva/allergica) → muco in rinofaringe → irritazione laringea → tosse secca. Sintomi guida: cefalea frontale/facciale, congestione nasale cronica, bisogno schiarirsi gola, rinorrea posteriore. Trattamento: lavaggi nasali salini, corticosteroidi nasali, antistaminici se allergica, antibiotici se batterica documentata.
4. Reflusso gastroesofageo (GERD) e Laringofaringeo (LPR)
GERD: reflusso acido in esofago → pirosi, rigurgito, dolore epigastrico. LPR: acido arriva in faringe/laringe → raucedine, tosse secca, sensazione corpo estraneo gola (globus), bisogno schiarirsi voce. Diagnosi: pH-impedenza 24h, laringoscopia. Trattamento: PPI (omeprazolo 40 mg die x 8-12 sett), dieta anti-reflusso, rialzo testata letto.
5. Farmaci: ACE-inibitori (già citati), beta-bloccanti (raro), inibitori calcineurina
Approccio diagnostico stepwise
- Anamnesi completa (fumo, farmaci, allergie, reflusso, esposizioni, familiarità)
- Rx torace (baseline)
- Spirometria + test reversibilità / metacolina
- Valutazione rinologica (rinoscopia, TC seni se indicata)
- Trial empirico: PPI x 8 sett + corticosteroide nasale + sospetto ACE-i → switch ARB
- Se refrattario: TC torace HR, broncoscopia, pH-impedenza, ecocardiografia.
La maggior parte delle tosse croniche ha cause multiple sovrapposte (es. asma + GERD + UACS). Il trattamento mirato a tutte le componenti identificate dà i migliori risultati.