Dolore all'articolazione sacroiliaca: cause, diagnosi e trattamento

L'articolazione sacroiliaca (SI): anatomia e patologia

L'articolazione SI connette l'ala dell'ileo (bacino) al sacro (base colonna). È una diartrosi piano-sinoviale con limitata mobilità (2-4° rotazione, 1-2 mm traslazione), fortemente stabilizzata da legamenti (ventrali, dorsali, interossei - i più forti del corpo). Funzione: trasferimento carico tronco → arti inferiori, assorbimento shock. Dolore SI = 15-30% lombalgia cronica.

Cause principali

1. Disuguaglianza lunghezza arti inferiori (LLD - Leg Length Discrepancy)

• Strutturale: accorciamento osseo reale (frattura consolidata, displasia, chirurgia, malattia di Perthes)
• Funzionale: asimmetria pelvica (rotazione ilio, upslip/downslip), contrattura muscolare (quadrato lombi, ileopsoas, piriforme), piede piatto/valgo, scoliosi
• Prevalenza: 60-90% popolazione ha LLD ≥5 mm; sintomatica se >10-15 mm o compensi falliti
• Pattern dolore: lato arto corto (sovraccarico SI controlaterale per caduta bacino), dolore ginocchio controlaterale, borsite trocanterica, tendinite gluteo medio, supinazione piede corto
• Diagnosi: blocchi legno sotto arto corto (test clinico), radiografia telemetrica arti inferiori (gold standard), TC/3D reconstruction
• Trattamento: rialzo tallone (metà disuguaglianza), plantari correttivi, fisioterapia asimmetrie pelviche, rinforzo glutei/core

2. Disfunzione articolazione SI (SIJD)

• Meccanismo: forze eccessive (taglio, compressione, torsione) su legamenti → microtrauma, infiammazione, alterazione controllo motorio, ipermobilità/ipomobilità
• Attività trigger: flessione/estensione/troncazione colonna + carico (sollevamento, corsa, salto), seduta prolungata asimmetrica, gravidanza (relaxina → lassità legamenti)
• Insorgenza: acuta (trauma: caduta su natica, incidente auto) o graduale (sovraccarico ripetitivo)
• Diagnosi clinica (cluster test Laslett): Distrazione, Compressione, FABER, Gaenslen, Thigh Thrust. ≥3/5 positivi + riproduzione dolore familiare → sensibilità 88%, specificità 78%
• Imaging: Rx (limitata), TC (struttura ossea), RM (edema midollare, sinovite, entesite legamenti) - gold standard per infiammazione attiva

3. Artrite infiammatoria e degenerativa

• Spondilite anchilosante (AS) / SpA assiale: SI è sito primario. Dolore notturno, rigidità mattutina >1h, miglioramento con movimento, risposta FANS drammatica. RM: edema midollare subcondrale (angoli anteriori), grasso, erosioni, ankilosi. HLA-B27+ 80-90%
• Artrosi SI: degenerazione cartilagine, osteofiti (ponte ilio-sacro), sclerosi. Anziani. Dolore meccanico, rigidità breve
• Artrite reumatoide: può coinvolgere SI (più donne). Sinovite, erosioni
• Artrite psoriasica / enteropatica / reattiva: sacroileite asimmetrica/uni/bilaterale
• Infezioni: brucellosi, tubercolosi, settica (rara)

Approccio terapeutico stepwise

1. Educazione + modificazione attività: evitare seduta prolungata, posizioni asimmetriche, carichi torsionali
2. Fisioterapia specifica SI:
   • Mobilizzazione/manipolazione SI (se ipomobile) - HVLA o tecniche dolci (MET, Mulligan)
   • Stabilizzazione: core (trasverso, multifido, diaframma, pavimento pelvico), glutei (max/med/min), controllo pelvico
   • Allungamento: piriforme, ileopsoas, quadretto lombi, ischiocrurali
   • Rieducazione pattern movimento (squat, hinge, lunge, carry)
3. Farmacologia: FANS (first-line), miorilassanti (spasticità), duloxetina (dolore cronico), oppioidi solo se refractory brevi periodi
4. Infiltrzioni SI (sotto guida fluoroscopica/TC/US):
   • Corticosteroidi + anestetico: flare infiammatori, sollievo 1-3 mesi
   • Proloterapia (destrosio 15-25%): stimolazione riparazione legamenti. Evidenza emergente
   • PRP: fattori crescita piastrinici. Studi piccoli positivi
   • Radiofrequenza (RF) denervazione nervi laterali SI: se blocchi diagnostici positivi (dual block). Durata 6-18 mesi
5. Ortesi: cintura sacroiliaca (serola, sacro-loc) per instabilità/lassità (gravidanza, ipermobilità). Uso intermittente
6. Chirurgia (ultima ratio): artrodesi SI minimamente invasiva (viti triangolari percutanee). Indicazioni: dolore refrattario >12 mesi, fallimento conservativo/infiltrazioni/RF, instabilità documentata, AS avanzata con ankilosi dolorosa. Fusion rate >90%, soddisfazione 70-85%

Diagnosi differenziale chiave

• Lombare: ernia discale (radicolopatia, segni tensione radice), stenosi (claudicatio neurogena), faccettale (dolore estensione/rotazione)
• Anca: OA (dolore inguine, rotazione interna limitata), FAI, borsite trocanterica (dolore laterale, palpazione)
• Viscerale: ginecologico (endometriosi, PID), urologico (calcoli, prostatite), gastrointestinale (diverticolite, IBD)