Colestiramina per la diarrea cronica: meccanismo, efficacia, uso corretto e monitoraggio
La colestiramina è una resina a scambio ionico non assorbibile che lega gli acidi biliari nel lume intestinale. Approvata per ipercolesterolemia e prurito da colestasi, è off-label ma evidence-based per la diarrea da malassorbimento degli acidi biliari (BAM - Bile Acid Malabsorption).
Fisiopatologia: acidi biliari e diarrea
- Acidi biliari (colato, chenodesossicolato) sintetizzati nel fegato dal colesterolo → secreti in bile → 95% riassorbiti in ileo terminale (circolo enteroepatico).
- Se ileo malfunzionante (resezione, Crohn, radioterapia, celiachia) o sovraccarico (colecistectomia, transito rapido) → acidi biliari raggiungono colon.
- Nel colon: acidi biliari diidrossi (chenodesossicolato) → stimolano secrezione acqua/elettroliti (via cAMP) + aumentano motilità → diarrea secretoria/osmotica.
Evidenze cliniche
- RCT e meta-analisi (es. Int J Colorectal Dis 2008) confermano efficacia colestiramina nella diarrea cronica funzionale/organica da BAM.
- Response rate ~70-80% in BAM confermato (test SeHCAT <15% ritenzione a 7 giorni o 48h).
- Utile anche in diarrea post-colecistectomia, sindrome dell'intestino irritabile (IBS-D) con BAM sovrapposto.
Modalità d'uso pratico
- Formulazioni: polvere (4 g/dose) da sciogliere in 150-200 ml acqua/succo/brodo (non bibite gassate); barretta masticabile (4 g) + abbondante liquidi.
- Dosaggio: iniziare basso (4 g/die) → titolare fino a 4-16 g/die in 1-2 somministrazioni (prima colazione/cena).
- Tempistica: assumere 1h prima o 4-6h dopo altri farmaci (lega farmaci: warfarin, tiroxina, digossina, statine, contraccettivi, antipertensivi).
- Durata: cronica → terapia a lungo termine; rivalutare periodicamente.
Effetti collaterali e gestione
- GI: stipsi (comune, gestibile riducendo dose), gonfiore, flatulenza, nausea, dolore addominale.
- Sistema: carenze vitamine liposolubili (A, D, E, K) se uso prolungato → supplementazione/ monitoraggio.
- Interazioni: vedere sopra; separare assunzione.
Quando NON usare (o con cautela)
- Ostruzione intestinale completa/parziale.
- Stipsi severa/impaction fecale.
- Diarrea acuta infettiva (non BAM): non indicata, può prolungare eliminazione patogeno.
- Gravidanza/allattamento: categoria C; solo se beneficio > rischio.
Diagnosi di BAM prima di trattare
Ideale: test SeHCAT (gold standard, non ovunque disponibile). Alternativa: trial terapeutico diagnostico (colestiramina 4 g 2v/die x 1-2 settimane; risposta rapida supporta diagnosi). Esclusione altre cause (celiachia, IBD, infezioni, endocrinopatie, farmaci).
La colestiramina è un'opzione valida, economica e sicura per la diarrea da BAM, ma richiede diagnosi corretta, titolazione attenta e gestione interazioni.