Farmaci per la malattia renale cronica: classe per classe

Trattamento farmacologico della Malattia Renale Cronica (MRC): approccio per stadi e complicanze

La MRC (eGFR <60 ml/min/1,73m² per >3 mesi) richiede gestione multifattoriale: rallentare progressione, trattare complicanze, ridurre rischio cardiovascolare. La terapia si adatta allo stadio (KDIGO G1-G5) e alle complicanze.

1. Controllo pressione arteriosa e proteinuria: prima linea

ACE-inibitori (ACE-i) / Sartani (ARB)

• Meccanismo: dilatazione efferente > afferente → ↓ pressione intraglomerulare → ↓ proteinuria, ↓ progressione glomerulosclerosi.
• Indicazione: MRC con proteinuria (ACR >30 mg/g), ipertensione, diabete + albuminuria.
• Effetto collaterale caratteristico ACE-i: tosse secca (3-5%, accumulo bradichinina) → switch a ARB.
• Monitoraggio: K⁺, creatinina (accettabile ↑ ≤30% baseline), pressione. Evitare associazione ACE-i + ARB (↑ iperkaliemia, AKI senza beneficio aggiunto - ONTARGET, VA NEPHRON-D).

2. Proteinuria refrattaria / Nefropatie immunomediate

Prednisone / Corticosteroidi

• Efficaci in nefropatie a depositi immuni (GN a lesioni minime, FSGS, MN, IgA nefropatia ad alto rischio, lupus nefrite).
• Effetti collaterali quasi universali: aumento peso, redistribuzione grasso (faccia luna, gibbo), instabilità umore, insonnia, iperglicemia, ipertensione, osteoporosi, cataratta, glaucoma, infezioni, ulcera peptica, soppressione asse HPA.
• Uso: cicli pulsati o tapering lento. Valutare rischio/beneficio. Risparmiatori corticosteroidi (vedi sotto).

Micofenolato mofetile (MMF / CellCept®)

• Inibitore purina sintesi de novo → antiproliferativo linfociti T/B.
• Uso: nefropatia lupica (induzione/mantenimento), nefropatia IgA ad alto rischio, vasculiti ANCA, trapianto renale (mantenimento).
• Profilo: ben tollerato; GI (diarrea, nausea) transitorio; mielosoppressione (monitorare emocromo); teratogeno (contraccezione obbligatoria).
• Spesso permette riduzione/sospensione steroidi.

3. Anemia da MRC (stadio G3b-G5)

Agenti stimolanti eritropoiesi (ESA): Epoetina alfa/beta, Darbepoetina, Methoxy PEG-epoetina beta

• Rimpiazzano EPO renale deficitaria. Target Hb: 10-11,5 g/dL (KDIGO) - evitare >11,5 (↑ trombosi, ictus, mortalità - CHOIR, CREATE, TREAT).
• Ferro (EV/orale) prerequisito: ferritina >100-200 ng/ml, TSAT >20-30%.
• Rischi: ipertensione, trombosi, accesso vascolare trombosi, PRCA (anticorpi anti-EPO - raro con ESA moderne).

4. Disordine minerale-ossea (CKD-MBD): Fosforo, Calcio, PTH, Vitamina D

Leganti del fosfato (con pasti)

• Carbonato di calcio (TUMS®, generici): economico, fornisce Ca²⁺; rischio ipercalcemia, calcificazioni vascolari se Ca×P >55 mg²/dL². Non in ipercalcemia.
• Acetato di calcio: meno Ca²⁺ elementare per mg fosfato legato.
• Sevelamer (carbonato/cloridrato): polimero non assorbito, non Ca; ↓ LDL, ↓ infiammazione; costoso; GI (stipsi).
• Lantanio, Sucroferrico ossidrossido: alternative non-calcio.

Vitamina D / Analoghi

• Colecalciferolo/Ergocalciferolo (nutrizionale) se 25-OH-D <30 ng/ml.
• Calcitriolo / Paricalcitol / Doxercalciferolo (attivi) se PTH ↑ persistentemente nonostante correzione 25-OH-D e fosfato. Monitorare Ca, P, PTH.

5. Acidosi metabolica (stadio G3-G5)

Bicarbonato sodio / citrato potassio per mantenere bicarbonato sierico ≥22 mmol/L. Rallenta progressione MRC, preserva massa muscolare/osso.

6. Protezione cardiovascolare

• Statine (atorvastatina, rosuvastatina) in MRC >50 anni o CVD noto (SHARP, ALERT).
• ASA bassa dose solo prevenzione secondaria / alto rischio CV (bilancio sanguinamento).
• SGLT2 inibitori (dapagliflozin, empagliflozin): nuovo standard per MRC diabetica e non diabetica (DAPA-CKD, EMPA-KIDNEY): ↓ progressione MRC, ↓ CV death/HF hosp, sicuri eGFR ≥20.

Approccio collaborativo

Nefrologo, medico di base, dietista, farmacista, infermiere nefrologia. Aggiustamenti dosaggio per eGFR (es. metformina se eGFR<30, DOAC aggiustati, evitare NSAID, contrasto). Educazione paziente: "Malattia renale = malattia vascolare".