Stenosi spinale lombare: sintomi invalidanti (debolezza, equilibrio, dolore) e trattamento
Patogenesi: il canale si restringe
Con l'età, dischi si disidratano/perdono altezza → carico su faccette articolari → ipertrofia faccette + ispessimento legamento giallo + osteofiti → restringimento canale spinale e forami di coniugazione. L'artrite è la causa principale (AAOS). Il midollo termina a L1; sotto c'è la cauda equina (radici nervose libere nel liquor). La compressione cronica → ischemia radicolare (venosa → arteriosa) → disfunzione.
Triade sintomatologica invalidante
1. Claudicatio neurogena (segno distintivo)
- Dolore, pesantezza, formicolio, debolezza gambe camminando / in stazione eretta
- Migliora/risolve sedendosi o flettendo in avanti (apre canale)
- Distanza di marcia progressivamente ridotta ("vetrina shopping": ci si ferma a guardare vetrine per sedersi)
- In salita (flessione) meglio; in discesa (estensione) peggio
- Diversa da claudicatio vascolare: pedalare supini = dolore (vascolare) vs sollievo (neurogena); polsi periferici conservati
2. Deficit motori progressivi (debolezza "paralizzante")
- Compressione radici → ↓ segnali motori → difficoltà: dorsiflessione piede (L5), estensione ginocchio (L3-L4), flessione anca (L2-L3), flessione plantare (S1)
- Piede cadente, cadute, incapacità scale, bisogno bastone/deambulatore
- Atrofia muscolare se cronico
3. Deficit propriocettivi → perdita equilibrio
- Compressione fibre posteriori (propriocettione) → cervello non riceve info posizione arti
- Instabilità, cadute, insicurezza cammino, necessità appoggio visivo/tattile
- Segno di stenosi severa → indicazione chirurgica relativa
4. Dolore neuropatico radicolare (sciatica da stenosi)
- Bruciore, scosse, dolore costante natiche → gambe (uni/bilaterale)
- Peggiora con estensione, migliora flessione
- Può diventare invalidante per cammino e sonno
Diagnosi
- Anamnesi + esame obiettivo (test cammino, Romberg, forza, riflessi, sensibilità)
- RMN lombare (gold standard): misura diametro antero-posteriore canale (< 10 mm = severo, 10-13 mm = moderato), segni compressione radici, segnale midollo (se livello conus)
- TC + mielografia (se RMN controindicata)
- Rx dinamiche (flesso-estensione) per instabilità/spondilolistesi
- EMG/ENG per conferma radicolopatia vs neuropatia periferica
Trattamento step-up
- Conservativo: Fisioterapia (flessione lombare, core, mobilizzazione neurale), FANS, gabapentinoidi, corsetto lombare (breve periodo), epidurali corticosteroidi (sollievo temporaneo).
- Chirurgia decompressiva (laminectomia / laminotomia / foraminotomia): indicata se deficit neurologici progressivi, claudicatio severa invalidante, fallimento conservativo 3-6 mesi. No fusione salvo instabilità/spondilolistesi. Outcome: 70-80% miglioramento claudicatio/dolore gamba. Recupero equilibrio/debolezza variabile (dipende durata compressione).
- Interspinous spacers (X-STOP, Coflex): mini-invasivo, per stenosi moderata 1-2 livelli, no instabilità. Evidenza limitata vs decompressione standard.
Messaggio chiave
La stenosi lombare non è "solo mal di schiena da anziani". Debolezza, cadute, perdita autonomia sono segni di compressione neurologica che richiede valutazione neurochirurgica/ortopedica tempestiva. La chirurgia decompressiva ben indicata ridà autonomia e qualità vita.