Infezioni nel mieloma multiplo: spettro, rischi farmaci e prevenzione

Perché le infezioni sono la prima causa di morte

Il mieloma multiplo (MM) è una neoplasia delle plasmacellule che produce immunoglobuline monoclonali (M-spike) e sopprime la produzione di anticorpi policlonali normali (ipogammaglobulinemia). A questo si aggiungono: neutropenia da malattia/chemioterapia, disfunzione linfociti T, compromissione barriere mucose, terapia corticosteroidea cronica. Risultato: immunodeficienza umorale e cellulare combinata. Le infezioni causano ~20-30% decessi nei primi anni, superando la progressione tumorale.

Spettro infettivo per fase di malattia

Fase	Patogeni principali	Infezioni tipiche
Diagnosi / pre-trattamento	S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, E. coli, K. pneumoniae	Polmonite comunitaria, sinusite, ITU, setticemia da Gram-negativi
Durante chemioterapia (bortezomib, lenalidomide, daratumumab, carfilzomib)	+ Virus (VZV, HSV, CMV, respiratori), Funghi (Aspergillus, Candida, muffe), PJP	Reattivazione VZV (fuoco S. Antonio), HSV, polmoniti virali/fungine, PJP, sepsi da Gram-negativi
Post-ASCT (trapianto autologo)	Batteri (Gram+ e Gram-), VZV, CMV, EBV, HHV-6, adenovirus, funghi, Clostridioides difficile	Mucosite, neutropenia febbrile, C. difficile, reactivazioni virali, infezioni da catetere, polmoniti
Recidiva / linee successive (CAR-T, bispecifici)	+ BCMA-targeted → ipogammaglobulinemia profonda, CRS, ICANS	Infezioni gravi/opportunistiche, ritardo recupero conta B/immunoglobuline

Profilassi evidence-based (linee guida IMWG/EHA/NCCN)

• IgG < 400 mg/dL + infezioni ricorrenti: IgIV mensili (400-500 mg/kg) → riduce infezioni gravi 50-70%.
• Bortezomib-based: Aciclovir/valaciclovir profilassi VZV/HSV (obbligatorio).
• Lenalidomide/pomalidomide + desametasone: TMP-SMX (o dapsone/atovaquone) profilassi PJP.
• ASCT: Aciclovir/valaciclovir (fino a 1 anno post), TMP-SMX (fino a 6-12 mesi), fluorochinolone (neutropenia), posaconazolo/voriconazolo (se alto rischio fungino).
• Vaccinazioni: Antipneumococcica (PCV20 o PCV15+PPSV23), antinfluenzale annuale, COVID-19 aggiornato, H. influenzae b, meningococco, herpes zoster ricombinante (Shingrix) — solo vaccini inattivati/ricombinanti. Timing: idealmente pre-trattamento o > 3 mesi post-ASCT.
• Igiene e stile vita: lavaggio mani, cibo cotto, no contatti malati, cateteri solo se indispensabili.

Gestione febbre/neutropenia febbrile

Temperatura ≥ 38,3°C singola o ≥ 38,0°C per 1h + neutrofili < 500/μL (o < 1000 con previsione calo) = emergenza oncologica. Emocolture x2 + urinocoltura + tampone faringeo/rettale + RX torace → antibiotico EV empirico immediato (piperacillina-tazobactam / cefepime / meropenem) ± glicopeptide se catetere/colonizzazione MRSA. Non ritardare per esami.

Nuove sfide: terapie cellulari (CAR-T, bispecifici)

Sindrome da rilascio citochine (CRS) e neurotossicità (ICANS) mimano sepsi. Tocilizumab (anti-IL6) per CRS ≥ grado 2 + steroidi per ICANS. Immunosoppressione profonda e prolungata → profilassi estesa (IgIV, antivirali, antifungini, PJP) per 6-12 mesi. Monitoraggio immunoglobuline e conta B mensile.