Diagnosi e trattamento della rottura vescicale (rottura di vescica): traumi, cistografia, chirurgia
Anatomia e meccanismi di rottura
La vescica è un organo muscolare distensibile, protetto dal bacino osseo quando vuota. **Quando piena, si espande in addome** perdendo protezione ossea → vulnerabile a trauma contusivo (incidenti stradali, cadute, schiacciamento) e penetrante (arma da fuoco, coltello, schegge). Fratture pelviche (anello pelvico) → frammenti ossei lacerano vescica (fino al 10-15% fratture pelviche instabili).
Classificazione anatomica (guida al trattamento)
| Tipo | Sede | Comunicazione | Frequenza | Trattamento standard |
|---|
| Intraperitoneale | Cupola/vertice vescicale (peritoneo sieroso) | Cavità peritoneale (urina + sangue in ascite) | ~25-30% | **Chirurgia laparotomica/laparoscopica** (chiusura 2 strati + drenaggio pelvico) |
| Extraperitoneale | Base, collo, pareti laterali, anteriori (sotto peritoneo) | Spazio prevescicale/retropubico/perivescicale | ~70-75% | **Catetere vescicale ampio (22-24 Fr) × 10-14gg** se piccolo/non complicato; **Chirurgia** se grande, associata a frattura pelvica instabile, lesione uretrale, corpo estraneo, fallimento catetere. |
| Combinata | Entrambe | Peritoneale + extraperitoneale | Rara | Chirurgia |
Quadro clinico
- Trauma addominale/pelvico (storia nota).
- **Ematuria macroscopica** (quasi 100% rottura vescicale) — urine rosse/color cola.
- Dolore addominale/pelvico severo.
- **Impossibilità/minzione difficile/dolorosa** (ritenzione per dolore, ostruzione coaguli, lesione sfintere).
- Segni peritonite (se intraperitoneale): difesa, rimbalzo, silenzio peristaltico, febbre.
- Shock emorragico (se vasi pelvici lesionati + frattura).
Diagnostica per immagini (Gold standard: Cistografia retrograda)
- Cistografia retrograda (CT cistografia / fluoroscopia): Catetere vescicale → mezzo di contrasto iodato (300-350 mL) instillato in vescica → radiografie (AP, obliqui, post-minzionale). **Contrasto extravasato = rottura.** Sensibilità ~95-100%.
- TC addome/pelvi con contrasto EV (fase escretoria / urografia TC): Può mostrare extravasazione contrasto da vescica, ma **meno sensibile della cistografia per rotture extraperitoneali piccole**. Utile per valutare fratture pelviche, altri organi, ematomi.
- Ecografia (FAST/eFAST in trauma): liquido libero pelvico/perivescicale (non specifico), visualizzazione parete vescicale irregolare/rottura (operatore-dipendente).
Trattamento per tipo
Extraperitoneale semplice (piccola, pareti stabili, no frattura pelvica instabile, no lesione uretrale)
- Catetere Foley 22-24 Fr (grande lume per coaguli) → **drenaggio continuo 10-14 giorni**.
- Antibiotici profilattici (cefalosporina 1a/2a gen) × durata catetere.
- Controllo cistografico a 10-14gg prima rimozione catetere → conferma guarigione (no extravasazione).
- Successo >90%.
Intraperitoneale / Extraperitoneale complessa / Fallimento conservativo
- **Laparotomia esplorativa / Laparoscopia** (se stabile, chirurgo esperto).
- Identificazione rottura → debridement bordi → **chiusura a 2 strati** (mucosa: assorbibile 3/0-4/0 pdio/ Vicryl; muscolare: assorbibile 2/0-3/0).
- Drenaggio pelvico (Penrose / Blake / Jackson-Pratt) 24-48h.
- Catetere vescicale 10-14gg post-op + cistografia controllo.
- Se frattura pelvica instabile: **fissazione esterna / ORIF** (chirurgia ortopedica) + gestione vescicale concomitante.
Decorso post-operatorio e complicanze
- Ripresa funzione vescicale normale in **2-6 settimane** nella maggioranza.
- **Vescica iperattiva transitoria** (urgenza, frequenza, nicturia) per infiammazione mucosa post-trauma/chirurgia → anticolinergici/β3-agonisti brevi (4-12 settimane).
- Stenosi uretrale (trauma uretrale associato / cateterismo prolungato) → calibrazione/uretroplastica se sintomatica.
- Fistola vescico-cutanea/vaginale/rettale (rara, se necrosi tessuti / infezione profonda / radioterapia pregressa) → riparazione chirurgica differita.
- Infezioni: ITU catetere-associate, ascesso pelvico — antibiotici per coltura.
Punti chiave per il paziente
- Trauma addominale/pelvico + ematuria + difficoltà minzione → **Pronto Soccorso immediato**.
- Non tentare minzione forzata se ritenzione post-trauma (peggiora extravasazione).
- Catetere a dimora = parte della terapia, non solo diagnostico.
- Follow-up cistografico **obbligatorio** prima rimozione catetere.
- Riabilitazione pelvica (fisioterapista specializzato) se sintomi urinari persistenti post-guarigione.