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Trombocitopenia in gravidanza: cause, diagnosi, gestione per trimestre

La trombocitopenia (piastrine <150×10⁹/L) è la seconda patologia ematologica più frequente in gravidanza (dopo anemia), incidendo 7-12% delle gestanti. La maggior parte è benigna, ma forme severe richiedono gestione multidisciplinare (ostetrica, ematologia, anestesia, neonatologia).

Classificazione eziologica in gravidanza

Diagnosi: algoritmo pratico

  1. Emocromo seriale: piastrine, VMC, striscio (escludere pseudotrombocitopenia da EDTA — confermare citrato)
  2. Anamnesi: trombocitopenia pre-gravidica? ITP nota? Farmaci? Trasfusioni?
  3. Esami mirati:
    • PT, aPTT, fibrinogeno, D-dimero (escludere DIC)
    • Funzionalità epatica, renale, LDH, uricemia, proteinuria (pre-eclampsia/HELLP)
    • Anti-piastrine (anti-GPIIb/IIIa, GP Ib/IX) — se ITP sospetta
    • Vitamina B12, folati, TSH
    • Screening epatite, HIV se non fatto
  4. Capillaroscopia / midollo osseo: solo se diagnostica incerta, non risponde a terapia, atipico

Soglie decisionali peripartum

CausaIncidenzaTimingPiastrine tipicheRischi materno-fetali
Trombocitopenia gestazionale (GT)70-80% casiII-III trimestre100-150×10⁹/LNessuno. Risolve postpartum 1-2 settimane
Trombocitopenia fisiologicaTutteProgressivo↓ 10-15% vs basaleFisiologico, >100×10⁹/L
Purpura trombocitopenica immune (ITP)3-5%Qualsiasi trimestre<50×10⁹/L (spesso <20)Emorragia parto, trombocitopenia neonatale (IgG materne attraversano placenta)
Pre-eclampsia / Sindrome HELLP5-10% pre-eclampsiaIII trimestre / postpartum<100×10⁹/L (HELLP <50)Emorragia materna (fegato, cervello), distress fetale, parto pretermine
Trombosi microtrombotica (TTP, HUS)RaroQualsiasiSevera <20×10⁹/LMorte materna se non trattata (plasmaferesi urgente)
Altre: DIC, sepsi, farmaci (eparina → HIT), carenze (B12, folati), malattie ematologiche primitiveVariabileVariabileVariabileDipende causa base

Trattamento per eziologia

  • GT: solo monitoraggio emocromo q2-4 settimane. Nessuna terapia
  • ITP:
    • Piastrine >50×10⁹/L asintomatica: osservazione
    • Piastrine <50×10⁹/L o sintomi: prednisone 10-20 mg/die (↑ piastrine 66%, remissione 25%)
    • Refrattaria: IVIG 1 g/kg × 2 giorni (rapido, transitorio), anti-D (se Rh+), rituximab (off-label, evitare I trimestre), splenectomia (II trimestre se urgente), TPO-RA (romiplostim, eltrombopag — dati limitati gravidanza)
  • Pre-eclampsia/HELLP: parto = cura definitiva. Stabilizzazione materna (MgSO₄, antipertensivi, trasfusioni) → parto. Piastrine normalizzano 48-72h postpartum
  • TTP: plasmaferesi quotidiana urgente + corticosteroidi + rituximab. Non ritardare per gravidanza

Neonato

  • Emocromo cordone / 24h vita se madre ITP / trombocitopenia <100
  • Piastrine neonato <50×10⁹/L → rischio emorragia intracranica → considerare IVIG 1 g/kg + piastrine se <30
  • ITP neonatale transitoria: risolve 2-8 settimane (clearance IgG materne)

Follow-up postpartum

  • Emocromo giorno 1, 3, 7, 6 settimane
  • GT: normalizzazione attesa 1-2 settimane
  • ITP: rivalutazione necessità terapia a 6-12 settimane
  • HELLP: normalizzazione 72h; follow-up a 6-12 mesi per rischio ricorrenza/sequelae

La trombocitopenia in gravidanza non è una singola entità. L'algoritmo diagnostico tempestivo e la gestione per soglie piastriniche peripartum sono la chiave per esito materno-fetale ottimale. La collaborazione ostetrico-ematologica è standard of care.


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Piastrine (×10⁹/L)Parto vaginaleTaglio cesareo / anestesia neurassiale
>100SicuroSicuro
50-100SicuroAnestesia neurassiale: valutazione anestesista (molti accettano >80, alcuni >50 con TEG/ROTEM normale)
30-50Possibile con ematologoGeneralmente evitare neurassiale. Taglio: trasfusione piastrine profilattica se <50
<30Trasfusione piastrine per partoTaglio cesareo + trasfusione piastrine. Neurassiale controindicata