Purbac (sulfametossazolo-trimetoprim) per acne severa resistente
Quando gli antibiotici standard falliscono: il ruolo del cotrimossazolo
L'acne severa refrattaria a tetracicline e macrolidi richiede alternative. Purbac (sulfametossazolo + trimetoprim = cotrimossazolo, 5:1) è un antibiotico sulfamidico orale ad ampio spettro, usato per infezioni urinarie, polmoniti, Nocardia, toxoplasmosi, e off-label per acne resistente. Marchi USA: Bactrim, Septra.
Meccanismo d'azione sinergico
- Sulfametossazolo: analogo PABA → inibisce diidropteroato sintetasi → blocco sintesi folati batterici
- Trimetoprim: inibisce diidrofolato reduttasi → blocco passo successivo
- Sinergia: blocco sequenziale → battericida potente vs C. acnes e S. aureus (comune sovrainfezione)
Posologia e somministrazione
- Compresse 800/160 mg (SMX/TMP) o 400/80 mg
- Sospensione orale 200/40 mg per 5 ml
- Acne: 1 cpr 800/160 mg 2×/die (o 2 cpr 400/80 mg 2×/die)
- Con bicchiere d'acqua abbondante → ↓ rischio cristalluria
- Durata: 8-12 settimane, rivalutazione mensile
- Sempre + BPO topico + retinoide topico
Effetti collaterali: dal comune al pericoloso
Comuni (gestibili)
- Nausea, vomito, dispepsia, anoressia
- Ipersensibilità cutanea lieve (rash morbilliforme)
Rari ma gravi (stop immediato + medico)
- Sindrome di Stevens-Johnson / Necrolisi epidermica tossica: rash bolloso, mucosite, febbre, coinvolgimento oculare/genitale → emergenza dermatologica
- Discrasie ematiche: agranulocitosi, trombocitopenia, anemia megaloblastica (folati) → emocromo settimanale prime 4 settimane
- Epatotossicità: epatite colestatica → transaminasi, bilirubina
- Iperkaliemia: TMP inibisce secrezione K+ distale (rischio se IRA, K-sparing, ACEi/ARB)
- Reazione da farmaco (DRESS): febbre, eosinofilia, linfadenopatia, coinvolgimento viscerale
Evidenza storica
Studio 1978 (Dermatologica): 42 pazienti acne resistente a tetracicline → SMX/TMP × 18 settimane → 79% risoluzione completa/eccellente. Dato storico, conferma efficacia su ceppi resistenti.
Posizionamento terapeutico attuale
- Prima linea: tetracicline (doxi, minoci, sareci) ± macrolidi
- Seconda linea: isotretinoina (se severa/cicatriziale)
- Terza linea / nicchia: cotrimossazolo se allergie/intolleranze/controindicazioni sopra + resistenza documentata
- SEMPRE in combinazione topica (BPO + retinoide)
Controindicazioni assolute
- Allergia sulfamidici
- Grave insufficienza renale/epatica (ClCr <30 ml/min)
- Anemia megaloblastica da carenza folati non corretta
- Gravidanza (specie I trimestre: difetti tubo neurale; III trimestre: kernittero) — cat. C/D
- Allattamento (passa nel latte, rischio kernittero neonato G6PD-deficiente)
- Bambini <2 mesi
Monitoraggio consigliato
Baseline: emocromo, creatinina, transaminasi, bilirubina, folati, G6PD (se popolazione a rischio). Controllo 2, 4, 8, 12 settimane. Educazione paziente su segni allarme (rash, febbre, gola, petecchie, urine scure).