Il prurito intenso e persistente è un sintomo debilitante che richiede un inquadramento sistematico. Può derivare da dermatosi primarie, malattie sistemiche, neuropatie, farmaci o fattori psicogeni. L'approccio "a step" evita indagini inutili e ritardi diagnostici.
| Sistema | Patologie | Meccanismo chiave |
|---|
| Renale | Insufficienza renale cronica (uremia), Dialisi | Accumulo tossine uremiche, disequilibrio oppioidi, X-cloruro, immunità |
| Epatico | Colestasi (PBC, PSC, calcoli, tumori), Epatite, Cirrosi | Sali biliari, lisofosfatidilcolina, autotassina, recettori TGR5 |
| Ematologico | Linfoma Hodgkin/non-Hodgkin, Leucemie, Policitemia vera, Anemia ferropriva | Citochine (IL-31, TSLP), istamina (mastocitosi), ferro |
| Endocrino | Tiroidite (ipo/iper), Diabete, Gravidanza (colestasi) | Ormoni, secchezza, colestasi |
| Neoplastico (solido) | Tumori GI, polmone, seno, prostata (paraneoplastico) | Citochine, fattori crescita, risposta immune |
| Infettivo | HIV, Epatite B/C, Parassitosi (elminti), Malaria | Immune complex, eosinofilia, tossine |
| Neurologico | Neuropatie (diabete, compressione), Sclerosi multipla, Tumori SNC, Neuropatia piccole fibre | Danno fibre C/Aδ, sensibilizzazione centrale |
| Psicogeno | Depressione, ansia, disturbo ossessivo-compulsivo, delirio parassitosi | Disfunzione modulazione centrale prurito |
Cause farmacologiche (prurito precoce, spesso sine materia)
Oppioidi (istamina), ACE-inibitori (bradichinina), Statine, Allopurinolo, Clorochina, Antimalarici, Chemioterapici, Biologici (anti-EGFR, anti-PD1), Ferro EV, Vitamina B12. Sospensione/rotazione farmaco = test diagnostico/terapeutico.
Iter diagnostico razionale
- Anamnesi mirata: Esordio, localizzazione, ritmo (notturno?), trigger, farmaci, viaggi, contatti, sintomi sistemici (febbre, calo peso, sudorazione notturna, ittero, poliuria).
- Esame obiettivo completo: Lesioni primitive vs secondarie (escoriazioni, lichenificazione, prurigo). Linfonodi. Visceromegalie. Segni epatici/renali/endocrini.
- Esami di I livello (screen): Emocromo + formula, VES/PCR, Glicemia, Creatinina/eGFR, AST/ALT/GGT/ALP/Bilirubina, TSH, fT4, Ferritina, Sideremia, Proteinuria, HIV, Epatite B/C, Parassitologia feci (3 campioni), IgE totali.
- Esami di II livello (se I livello negativi / indizi specifici): Immunofissazione, LDH, Beta2-microglobulina, Tryptasi, Autoanticorpi (ANA, ENA, ANCA, AMA), Marcatori tumorali, Ecografia addome, TAC torace-addome, Biopsia cutanea (se lesioni primitive dubbie / sospetto linfoma/amiloidosi).
- Test cutanei: Prick test (inalanti/alimenti), Patch test (contatto), Dermatoscopia (scabbia, pediculosi).
Trattamento: causa + sintomatico
- Causa specifica: Dialisi/Trapianto (uremia), Colestiramina/Rifampicina/Naltrexone/Sertraline (colestasi), Chemioterapia/Target therapy (linfoma), Sospensione farmaco, Ferro (anemia), Antiparassitari, Antistaminici/SSRI/Gabapentinoidi (psicogeno/neuropatico).
- Sintomatico universale:
- Idratazione barriera costante (ceramidi, urea, glicerina).
- Antistaminici H1 (cetirizina, loratadina, fexofenadina) – dose fino a 4x per prurito cronico (off-label, specialistico). Difenidramina serale per sonno.
- Corticosteroidi topici su lesioni infiammate.
- Topici antiprurito: Mentolo 1-3%, Pramoxina 1%, Calamina, Canfora.
- Fototerapia UVB narrowband (prurito uremico, colestatico, linfoma, atopico).
- Neuropatico/Refrattario: Gabapentin/Pregabalin, Naltrexone, Butorfanolo, Dupilumab (atopico), Nemolizumab (IL-31RA, prurigo nodulare/atopico – emergente).
Red Flags per accesso urgente: Prurito + ittero / febbre alta / calo peso rapido / linfonodomegalie / confusione / oliguria / dispnea / lesioni emorragiche / gravidanza (colestasi).