Caduta capelli e testosterone basso: il paradosso del DHT alto

L'alopecia androgenetica (AGA) è l'unica forma di caduta legata agli androgeni. Paradossalmente, si associa a basso testosterone circolante ma ALTO DHT tissutale. Il meccanismo: ↑ 5-alfa-reduttasi → ↑ conversione T → DHT → ↓ T residuo + ↑ effetto androgeno follicolare.

Fisiologia follicolare normale

• DHT circolante lega recettori androgeni (AR) su follicoli → inibizione controllata crescita
• Permette turnover fisiologico, regolazione densità

Patogenesi AGA

• ↑ 5-alfa-reduttasi (geneticamente determinata) → ↑ conversione periferica T → DHT
• ↑ DHT locale + sensibilità AR follicolare (genetica) → inibizione eccessiva crescita
• Risultato: cicli anagen progressivamente più corti → fusti più sottili, corti, chiari (vellus) → caduta → follicolo dormiente
• Quindi: "testosterone basso" è CONSEGUENZA di iper-conversione in DHT, non causa diretta

Presentazione e progressione

• Uomo (Norwood-Hamilton): stempiatura bitemporale → diradamento vertice → congiungimento → calvizie
• Donna (Ludwig): diradamento diffuso frontale/parietale, rima frontale conservata

Avanzamenti terapeutici (Dr. Rathnayake, St. Vincent's Hospital Melbourne)

• Inibitori 5-alfa-reduttasi di nuova generazione (target più selettivi, meno effetti collaterali)
• Fase III trials (nov 2010 data articolo) → oggi: dutasteride (inibisce tipo I+II) uso off-label
• Antiandrogeni topici (spironolattone, ketoconazolo, clascoterone - FDA 2022 per acne, studio per AGA)

Trattamenti attuali FDA-approved

Limiti attuali

• Rallentano progressione, ricrescita PARZIALE (follicoli non ancora atrofizzati)
• Non ripristinano follicoli completamente cicatrizzati/vellus
• Richiedono continuità a vita
• Effetti collaterali sessuali (finasteride/dutasteride): minoranza ma impatto qualità vita

L'AGA è una malattia del metabolismo androgeno intracrinologico follicolare. La chiave non è il testosterone sierico, ma il DHT locale e la sensibilità recettoriale. Le terapie future mireranno a modulare questi parametri con precisione tissutale, evitando effetti sistemici.

Farmaco	Meccanismo	Target	Sesso
Minoxidil topico	↑ flusso sanguigno, ↑ dimensione follicolo, ↑ durata anagen	Follicolo (indipendente DHT)	♂♀
Finasteride orale	Inibizione 5α-reduttasi II → ↓ DHT sistemico 70%	DHT sistemico	♂
Dutasteride orale	Inibizione 5α-reduttasi I+II → ↓ DHT 90%+	DHT sistemico	♂ (off-label)