Valutazione demenza: guida a MMSE, TYM, neuroimaging e diagnosi differenziale

Definizione operativa demenza (DSM-5: Neurocognitive Disorder Maggiore)

• Declino cognitivo significativo ≥1 dominio (attenzione, funzioni esecutive, apprendimento/memoria, linguaggio, percettivo-motorio, cognizione sociale).
• Interferenza con autonomia (IADL/ADL).
• Non meglio spiegato da delirium o altro disturbo mentale.
• Decorso progressivo (tipicamente).

Strumenti di screening cognitivo

MMSE (Mini-Mental State Examination) - Folstein 1975

• 30 item, 10 min. Domini: orientamento (10), registrazione (3), attenzione/calcolo (5), richiamo (3), linguaggio (9).
• Cut-off: ≤24 (standard), ≤27 (alta istruzione), ≤21 (bassa istruzione). Sensibilità ~80%, Specificità ~90% per demenza moderata; bassa sensibilità per MCI e demenza lieve.
• Limiti: copyright (PAR Inc.), soffitto/pianta, sensibilità cultura/istruzione, non valuta funzioni esecutive complesse.

MoCA (Montreal Cognitive Assessment) - Nasreddine 2005

• 30 item, 10-15 min. Include: trail making, cubo, orologio, fluenza, astrazione, richiamo ritardato 5 parole, orientamento.
• Cut-off: ≤25 (standard), +1 punto se ≤12 anni istruzione. Sensibilità MCI ~90%, Demenza ~100%. Preferito per MCI e demenza lieve.
• Gratuito uso clinico (non commerciale). Versioni validate italiano.

TYM (Test Your Memory) - Brown et al. 2009

• 10 task autogestiti, 5 min. Compiti: orientamento, copia frase, conoscenza semantica, calcolo, fluenza verbale, richiamo, riconoscimento visuo-spaziale.
• Cut-off: ≤42/50 suggerisce demenza. Sensibilità 93%, Specificità 86%. Correlazione alta con MMSE/MoCA.
• Vantaggi: autogestito, rapido, meno bias somministratore, sensibile MCI.

Altri strumenti

• Clock Drawing Test (CDT): screening rapido funzioni esecutive/visuospaziali.
• RUDAS (Rowland Universal Dementia Assessment Scale): multiculturale, bassa dipendenza istruzione/lingua.
• Batterie computerizzate: CANTAB, Cogstate, CNS Vital Signs.

Neuroimaging strutturale e funzionale

Modalità	Rileva	Pattern tipici
RM encefalo (strutturale)	Atrofia, lesioni vascolari, tumori, idrocefalo	Alzheimer: ippocampo, corteccia entorinale, temporale mediale, parietale posteriore. FTD: frontale/anteriore temporale. Vascolare: infarti lacunari, iperintensità WM, microemorragie. Lewy: atrofia meno marcata, putamen.
FDG-PET	Metabolismo glucosio (funzione sinaptica)	Alzheimer: ipometabolismo temporoparietale, cingolato posteriore. FTD: ipometabolismo frontale/anteriore temporale. Lewy: ipometabolismo occipitale (cingulate island sign).
PET Amiloide (PiB, Florbetapir, Flutemetamol, Florbetaben)	Depositi beta-amiloide corticali	Positivo in Alzheimer, alcuni Lewy, CAA. Negativo in FTD, vascolare puro. Uso: diagnosi incerta, esordio precoce, atipico, trial clinici.
PET Tau (Flortaucipir, MK-6240)	Aggregati tau (groppi neurofibrillari)	Correlato strettamente a atrofia e sintomi. Emergente.
DaTSCAN (SPECT DAT)	Trasportatore dopamina striatale	Ridotto in Parkinson, Lewy body, MSA, PSP. Normale in Alzheimer, FTD. Differenziale parkinsonismi vs demenze.
EEG	Attività elettrica corticale	Demenza: rallentamento diffusivo (theta/delta), perdita ritmo alfa. CJD: complessi periodici acuti. Non specifico, complementare.

Biomarcatori fluidi (LCR e sangue)

• LCR: Aβ42↓, Tau totale↑, p-Tau181↑ (profilo Alzheimer). Indice Aβ42/Aβ40 migliora accuratezza. 14-3-3, RT-QuIC (priomi). NfL (neurofilamento leggero) = neurodegenerazione aspecifica.
• Sangue (emergenti): p-Tau181/217 plasmatico, NfL, GFAP, rapporto Aβ42/40. Alta accuratezza per Alzheimer (AUC >0.9). In validazione per uso clinico routinario.

Diagnosi differenziale: cause reversibili/tratabili (DEMENTIA mnemonic)

• Drugs (anticolinergici, benzodiazepine, oppioidi, anticolinesterasici paradosso)
• Emotional (depressione - pseudodemenza)
• Metabolic (tiroide, B12, folati, calcio, glucosio, fegato, rene)
• Eyes/Ears (deficit sensoriali non corretti)
• Normal Pressure Hydrocephalus (triade: gait, urinario, cognitivo - trattabile shunt)
• Tumors / Trauma (subdurale cronico)
• Infections (HIV, sifilide, Lyme, Whipple, encefaliti autoimmuni - anti-NMDA, LGI1, CASPR2)
• Alcohol (Korsakoff, demenza alcolica - tiamina)

Percorso diagnostico integrato in Italia

1. MMG: screening (MMSE/MoCA), esami ematici base, referral UVA (Unità Valutazione Alzheimer) / CDCD (Centro Disturbi Cognitivi e Demenze).
2. CDCD: valutazione multidisciplinare (neurologo, geriatra, neuropsicologo, infermiere, assistente sociale), neuroimaging, LCR se indicato, diagnosi eziologica, piano cura personalizzato (Piano Assistenziale Individuale - PAI).
3. Follow-up 6-12 mesi: monitoraggio cognitivo, funzionale, comportamentale, farmacologico, supporto caregiver.