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Deficienza di Glucosio-6-Fosfato Deidrogenasi (G6PD) nei Neonati: Cause, Sintomi e Gestione

Cos'è la Deficienza di G6PD

La deficienza di Glucosio-6-Fosfato Deidrogenasi (G6PD) è un difetto enzimatico ereditario legato al cromosoma X (Xq28). L'enzima G6PD è essenziale nel percorso dei pentoso-fosfati per generare NADPH, che mantiene il glutatione ridotto (GSH). Il GSH protegge i globuli rossi dallo stress ossidativo. Senza G6PD sufficiente, i globuli rossi sono vulnerabili all'emolisi ossidativa.

Ereditarietà ed Epidemiologia

  • Ereditarietà X-linked recessiva: maschi emizigoti = fenotipo completo; femmine eterozigoti = solitamente asintomatiche (mosaicismo per inattivazione X), ma possono manifestare se skewing inattivazione X.
  • Prevalenza: 400 milioni di persone nel mondo. Alta in Africa subsahariana, Mediterraneo, Medio Oriente, Sud-Est Asiatico (protezione relativa contro malaria falciparum).
  • Varianti: >200 mutazioni note. Classificazione OMS: Classe I (grave, emolisi cronica non sferocitica), II (grave, <10% attività), III (moderata, 10-60%, es. variante A- africana, Mediterranea), IV (normale), V (aumentata).

Manifestazioni Cliniche nel Neonato

1. Ittero Neonatale Prolungato/Severo (Presentazione Più Comune)

  • Iperbilirubinemia non coniugata insorta nelle prime 24-48h, picco >95° percentile, durata >2 settimane.
  • Rischio kernicterus (encefalopatia bilirubinica) se non trattato – urgenza medica.
  • Spesso precipitato da fattori ossidativi: infezioni, farmaci, ipossia, acidosi.

2. Anemia Emolitica Acuta (Crisi Emolitica)

  • Scatenata da: farmaci ossidanti, infezioni, fave (favismo), chetoacidosi diabetica.
  • Sintomi: pallore improvviso, ittero rapido, urine scure (emoglobinuria/color cola), stanchezza, tachicardia, splenomegalia, dolore addominale/lombare.
  • Esami: Hb ↓, reticolociti ↑↑, LDH ↑, bilirubina indiretta ↑, aptoglobina ↓, schizociti, morsetti (bite cells), corpi di Heinz (colorazione supravitale).

3. Anemia Emolitica Cronica Non Sferocitica (Varianti Classe I)

  • Anemia persistente, splenomegalia, calcoli biliari pigmentari, ulcerazioni cutanee (raro).

Diagnosi

  1. Screening neonatale: molti paesi/regioni lo includono (goccia di sangue su carta filtro – test fluorescente/quantitativo). Permette diagnosi precoce, counseling, prevenzione crisi.
  2. Test quantitativo enzimatico (gold standard): spettrofotometrico (velocità riduzione NADP+ a 340 nm). Eseguito su sangue EDTA. Attenzione: dopo trasfusione o durante crisi emolitica acuta (reticolociti giovani = G6PD normale) → falso negativo. Ripetere a 3 mesi.
  3. Test qualitativi rapidi: test fluorescente (Beutler), test di riduzione colorimetrica – screening, necessitano conferma quantitativa.
  4. Analisi mutazionale (DNA): conferma, identifica variante, counseling genetico, diagnosi prenatale.
  5. Esami supporto: emocromo, reticolociti, bilirubina frazionata, LDH, aptoglobina, urine (emoglobinuria, urobilinogeno), striscio periferico.

Trattamento e Gestione

Crisi Emolitica Acuta

  • Rimuovere fattore scatenante (farmaco, infezione).
  • Supporto: idratazione EV, alcalinizzazione urine (prevenire nefropatia da emoglobina), correzione acidosi.
  • Trasfusione emazie concentrate se Hb <7 g/dL (o <8-9 se sintomatico/cardiopatia). Obiettivo: Hb >9-10 g/dL.
  • Folati 1-5 mg/die (aumentata eritropoiesi).
  • Evitare ferro (sovraccarico da trasfusioni ripetute).

Ittero Neonatale

  • Fototerapia intensiva (luce blu 460-490 nm, irradianza >30 μW/cm²/nm) – inizio precoce, soglie più basse (es. Bhutani nomogram -2-3 mg/dL).
  • Trasfusione exsanguino-trasfusione se bilirubina > soglia scambio o segni neurotossicità acuta.
  • Idratazione adeguata (latte materno/formula), monitoraggio bilirubina seriale.

Gestione Cronica / Prevenzione

  • EVITARE FARMACI/SOSTANZE OSSIDANTI (lista completa: g6pd.org, OMS, farmacopee nazionali). Principali:
  • Antineoplastici
    • CategoriaEsempi (EVITARE)
    AntimalariciPrimaquina, tafenoquina, clorochina (dosi alte), chinino
    AntibioticiSulfamidici (sulfametossazolo, sulfadiazina), dapsone, nitrofurantoina, furazolidone, nalidixico
    Antipiretici/AnalgesiciAspirina (dosi alte), fenazone, propifenazone
    Doxorubicina, daunorubicina, idrossiurea, rasburicasi
    AltriMethylene blue, toluidine blue, naftalina (palline antitarme), henna (legge 22/2016 Italia vieta henna nera PPD), vitamina K sintetica (menadione) – vit K1 (fitonadione) SICURA
    • EVITARE FAVE (Vicia faba) – crude, cotte, polline, vapori cottura (favismo). Tutte le parti della pianta.
    • Alimenti sicuri: tutti gli altri legumi (fagioli, lenticchie, ceci, piselli, soia) – NO problema.
    • Vaccinazioni: TUTTE le vaccinazioni calendariali SICURE e RACCOMANDATE.
    • Integratori: vitamina E, C, acido folico – utili come antiossidanti generici, non sostituiscono evitamento trigger.
    • Counseling genetico: per famiglia, future gravidanze, screening familiari a rischio.
    • Tessera/braccialetto identificativo (es. "G6PD deficiency – No oxidant drugs/fava beans").

    Considerazioni Etniche e di Genere

    • Maschi africani/afroamericani: variante A- (Classe III) – 10-15% portatori. Crisi emolitiche solitamente autolimitanti, trigger-dipendenti.
    • Maschi mediterranei/medio-orientali/asiatici: variante Mediterranea (Classe II) – più severa, emolisi cronica di basso grado possibile.
    • Femmine eterozigoti: solitamente asintomatiche, ma 10-20% può avere attività enzimatica intermedia (skewing X) → rischio crisi se esposte a forti trigger.

    Prognosi

    Con evitamento rigoroso dei trigger e gestione appropriata delle crisi, la prognosi è eccellente. Aspettativa di vita normale. La chiave è l'educazione precoce e continua della famiglia e del paziente (da età scolare).


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