Amenorrea: cause, tipi e guida gestione
L'amenorrea – assenza di mestruazioni – è un sintomo, non una diagnosi. Valutazione sistematica identifica cause trattabili.
Classificazione
- Primaria: Niente menarca a 15 anni (con caratteri sessuali 2°) o 13 (senza).
- Secondaria: Niente mestruazioni ≥3 mesi (precedentemente regolari) o ≥6 mesi (irregolari).
Cause comuni per meccanismo
| Categoria | Esempi |
|---|
| Fisiologica | Gravidanza (più comune), allattamento, menopausa |
| Ipotalamica (FHA) | Bassa disponibilità energetica (perdita peso, esercizio, stress), disturbi alimentari |
| Ipofisaria | Prolattinoma, sindrome Sheehan, sella vuota |
| Ovarica | PCOS (più comune), POI (FSH >25 <40), Turner mosaico, chemio/radioterapia |
| Uterina | Sindrome Asherman (sinechie), agenesia congenita |
| Farmacologica | COC (specie continui), DMPA, IUD ormonale, impianto, antipsicotici, oppioidi, TKI |
| Endocrina | Tiroide (ipo/iper), surrene (Cushing, IPH) |
| Iatrogena | Ablazione endometriale, isterectomia |
Algoritmo diagnostico
- β-hCG (escludere gravidanza).
- Progestin challenge (medrossiprogesterone 10 mg × 10 giorni): sanguinamento da sospensione → estrogenizzata (anovulazione/ostruzione deflusso); niente sanguinamento → ipoestrogenica o ostruzione deflusso.
- Ipoestrogenica: FSH, LH, estradiolo, TSH, prolattina → distinguere insufficienza ovarica (FSH alto) vs ipotalamica (FSH basso/normale, estradiolo basso).
- Estrogenizzata + niente sospensione: valutare deflusso (isteroscopia, sonosalpingografia) o eccesso androgeni (PCOS: testosterone, DHEAS, 17-OHP).
- Imaging: ecografia pelvica (morfologia ovaie, utero), RM encefalo se ipofisi sospettata.
Principi gestione
- Trattare eziologia sottostante (nutrizione, stress, tiroide, prolattinoma, PCOS lifestyle/COC).
- Protezione ossea: se ipoestrogenica >6–12 mesi → estradiolo transdermico + progesterone ciclico (non COC).
- Fertilità: induzione ovulazione (letrozolo, gonadotropine) se desiderata.
- Farmacologica: consigliare su pattern atteso; offrire alternative se distressante.
Amenorrea persistente richiede valutazione endocrinologia/ginecologia – implicazioni ossee, cardiovascolari, fertilità.