Polipi nasali: fisiopatologia, quadro clinico e gestione a step

I polipi nasali sono escrescenze benigne, edematose, infiammatorie della mucosa rinosinusale, tipicamente bilaterali e di origine etmoidale. Rappresentano un fenotipo clinico di rinosinusite cronica con polipi nasali (CRSwNP), guidata da infiammazione di tipo 2 (eosinofili, IL-4, IL-5, IL-13, IgE).

Eziopatogenesi

• Disfunzione barriera epiteliale → penetrazione allergeni/microbi → alarmini (TSLP, IL-33, IL-25) → attivazione ILC2/Th2 → citochine tipo 2 → reclutamento eosinofili, class switching IgE, ipersecrezione muco, rimodellamento tessutale.
• Enterotossine Staphylococcus aureus agiscono come superantigeni amplificando IgE policlonale ed eosinofilia.
• Comorbidità: Asma (50–70%), AERD (asma + CRSwNP + sensibilità FANS), rinite allergica, fibrosi cistica (bambini), EGPA.

Presentazione clinica

• Ostruzione/congestione nasale (quasi universale)
• Anosmia/iposmia (spesso precoce, più distressante)
• Rinorrea (anteriore/posteriore)
• Pressione/pienezza facciale
• Gocciolamento retronasale, schiarimento gola
• Russamento, respirazione disturbata nel sonno
• Sinusiti batteriche acute ricorrenti

Valutazione diagnostica

• Endoscopia nasale: masse bilaterali, pallide, traslucide, a grappolo; secrezione mucopurulenta.
• TC seni (coronale): opacizzazione etmoidale bilaterale, rimodellamento osseo osteitico, score Lund-Mackay.
• Test allergici, spirometria, IgE/eosinofili sierici, SNOT-22 (carico sintomi).

Gestione a step

Step 1: Controller prima linea

• Corticosteroide intranasale (INS) quotidiano: mometasone, fluticasone, budesonide (gocce/spray/esalazione).
• Irrigazione salina alto volume 1–2× die (precede INS).
• Antagonista recettore leucotrieni (montelukast) adiuvante, specie AERD.

Step 2: Breve ciclo corticosteroidi orali

• Prednisone 0.5 mg/kg/die (max 60 mg) × 5–10 giorni + scalaggio.
• Rapida riduzione polipi, recupero olfatto; effetto transitorio (settimane-mesi).
• Limitare a 1–2 cicli/anno; consigliare su effetti collaterali.

Step 3: Terapia biologica (CRSwNP refrattaria)

• Dupilumab (anti-IL-4Rα): Blocco tipo 2 ampio; migliora dimensioni polipi, olfatto, congestione, bisogno OCS, controllo asma.
• Omalizumab (anti-IgE): Per IgE elevata + sensibilizzazione perenne.
• Mepolizumab (anti-IL-5): Per fenotipo eosinofilico.
• Richiedono prescrizione specialistica; monitoraggio risposta (endoscopia, SNOT-22, test olfatto).

Step 4: Chirurgia (FESS)

• Indicazioni: fallimento medico, ostruzione anatomica, complicanze.
• Obiettivo: rimuovere polipi, aprire seni, ripristinare drenaggio, permettere somministrazione topica.
• Non curativa — recidiva 30–50% a 1–2 anni senza INS mantenimento ± biologici.

Popolazioni speciali

• Polipo monolaterale: Neoplasia (papilloma invertito, malignità), polipo antrocoanale, fungo ball — biopsia obbligatoria.
• Pediatrici: Cloruro sudore (FC), funzione ciliare (PCD), workup immunodeficienza.
• AERD: Desensibilizzazione aspirina + ASA quotidiano 325–650 mg riduce recidiva polipi, riacutizzazioni asma, infezioni seni.

Prevenzione recidiva

• INS quotidiano a vita + irrigazione salina.
• Mantenimento biologico se indicato.
• Controllo asma/allergia comorbidità.
• Cessazione fumo; evitare FANS se AERD.

La CRSwNP è una condizione cronica, recidivante. Cure multidisciplinari (rinologia, allergologia, pneumologia) con decision-making condiviso ottimizzano gli esiti a lungo termine.