Fresatura del dente sbagliato: cause, prevenzione e cosa fare se accade
La fresatura del dente sbagliato è un evento avverso odontoiatrico raro ma grave. Capire come avviene e come rispondere protegge sia pazienti che operatori.
Come avviene
- Fallimenti nella comunicazione: mancata comunicazione tra paziente, dentista, assistente o reception sul dente bersaglio.
- Errori in cartella o imaging: notazione errata in cartella, radiografie etichettate male, o CBCT/panoramiche interpretate male.
- Sfide anatomiche: affollamento, rotazione, denti soprannumerari, o morfologia insolita che complicano l'identificazione.
- Fattori di sistema: pressione temporale, affaticamento, distrazioni, verifica preoperatoria inadeguata.
Se sospetti un errore
- Mantieni la calma e comunica immediatamente. Chiedi al dentista di rivedere insieme piano di trattamento, radiografie e numerazione del dente.
- Richiedi una revisione formale della cartella. Documenta la discussione e eventuali ammissioni.
- Cerca un secondo parere da un altro dentista o specialista (endodontista, chirurgo orale) per valutazione oggettiva.
- Documenta tutto: foto, cartelle, corrispondenza, cronologia.
- Valuta canali formali: denuncia all'ordine dei dentisti, revisione paritaria tramite società odontoiatrica, o consulenza legale se si sospetta negligenza e si è verificato un danno.
Prevenzione: il protocollo "Time-Out"
I protocolli per chirurgia nel sito sbagliato adattati all'odontoiatria sono altamente efficaci:
- Verifica preoperatoria: conferma identità paziente, procedura, numero/i dente/i e lato con il paziente sveglio e partecipe.
- Marcatura chiara: marca il dente bersaglio sulla radiografia e/o con un marcatore cutaneo sulla guancia.
- Time-out di squadra: prima dell'anestesia, tutta la squadra fa una pausa per confermare verbalmente: "Paziente giusto? Procedura giusta? Dente giusto?"
- Orientamento radiografico: assicurati che le immagini siano correttamente etichettate (D/S) e visualizzate in orientamento standard.
Questi passaggi richiedono secondi e prevengono danni irreversibili. Pretendili.