Mestruazione mancata (amenorrea): cause, valutazione e quando consultare un medico

Una mestruazione mancata — assenza di mestruazioni per ≥35 giorni (o >7 giorni oltre data attesa) in donna con cicli precedenti — è uno scenario clinico comune. La causa più comune è la gravidanza, ma molti altri fattori possono disturbare l'asse ipotalamo-ipofisi-ovaio.

Diagnosi differenziale per categoria

Categoria	Cause chiave	Indizi
Gravidanza	Intrauterina, Ectopica (emergenza)	Tensione mammaria, nausea, affaticamento, +hCG
Ipotalamiche/Ipofisarie	Amenorrea ipotalamica funzionale (FHA): stress, basso peso, esercizio eccessivo, disturbi alimentari; Iperprolattinemia (prolattinoma, farmaci); Sindrome Sheehan	FSH, LH, estradiolo bassi/normali; prolattina alta; BMI basso; atleta
Ovariche	PCOS (causa endocrina più comune); Insufficienza ovarica precoce (POI) <40aa; Menopausa (media 51aa)	PCOS: cicli irregolari, irsutismo, acne, AMH alto; POI: FSH alto, AMH basso, vampate
Tiroide	Ipotiroidismo (↑TRH → ↑Prolattina); Ipertiroidismo	Affaticamento, cambiamento peso, intolleranza temperatura, TSH anomalo
Farmaci	Contraccettivi ormonali (OCP, IUD, impianto, DMPA), antipsicotici, antidepressivi, chemioterapia, oppioidi, metoclopramide	Recente inizio/stop; DMPA → amenorrea prolungata
Strutturali	Sindrome Asherman (aderenze intrauterine post-raschiamento); stenosi cervicale; Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser (congenita)	Storia chirurgia uterina; dolore ciclico senza sanguinamento
Sistemici/Cronici	DM non controllato, celiachia, IRC, epatopatia, Cushing, insufficienza surrenalica	Altri sintomi sistemici; alterazioni lab

Approccio clinico graduale

1. hCG urinario/sierico – Escludere gravidanza PRIMA (incluso ectopica).
2. Anamnesi: pattern mestruale, traiettoria peso/BMI, esercizio, stress, farmaci, galattorrea, irsutismo, vampate, storia medica/chirurgica.
3. Esami base: TSH, Prolattina, FSH, LH, Estradiolo, Testosterone (totale/libero), DHEAS, 17-OHP, HbA1c, emocromo, creatinina.
4. Test progestinico (se estrogenizzata): Medrossiprogesterone 10mg x 10g → sanguinamento da sospensione conferma pervietà tratto + estrogeni adeguati.
5. Imaging: ecografia pelvica (morfologia ovaie, spessore endometrio, utero). RM ipofisi se prolattina alta.

Bandiere rosse per valutazione urgente

• Segni gravidanza ectopica (dolore, +hCG, no gravidanza intrauterina su US)
• Difetti campo visivo / cefalea (massa ipofisaria)
• Virilizzazione (irsutismo rapido, abbassamento voce – tumore secernente androgeni)
• Perdita peso severa / disturbo alimentare
• Amenorrea primaria (nessuna menarca a 15 anni)

Principi di gestione

• Trattare causa sottostante: normalizzazione tiroide, trattamento prolattinoma (cabergolina), PCOS stile vita/OCP/metformina, recupero peso per FHA, sostituzione estrogeni per POI.
• Protezione ossea: se ipoestrogenica >6–12 mesi → DEXA, Calcio/Vit D, esercizio carico, considerare estradiolo transdermico + progesterone.
• Fertilità: induzione ovulazione (letrozolo, gonadotropine) se desiderata; preservazione fertilità se POI.
• Contraccezione: amenorrea ≠ infertile. Ovulazione può riprendere imprevedibilmente.

Non ignorare un ciclo mancato. È un segno vitale di salute ormonale. Diagnosi precoce previene conseguenze a lungo termine (perdita ossea, infertilità, iperplasia endometriale).