Sanguinamento da Rottura su Contraccettivi Orali: Meccanismi e Gestione
Il sanguinamento su contraccettivi orali combinati (COC) è solitamente sanguinamento da sospensione (durante intervallo senza ormoni) o sanguinamento da rottura (sanguinamento non programmato durante pillole attive). Comprendere il meccanismo guida una gestione efficace.
Tipi di Sanguinamento su COC
- Sanguinamento da sospensione: Avviene durante placebo/pausa 7 giorni; causato da sospensione estrogeni/progestinici con sfaldamento endometrio. Prevedibile e tipicamente più leggero delle mestruazioni naturali.
- Sanguinamento da rottura (BTB): Sanguinamento non programmato durante pillole attive. Comune nei primi 3–6 mesi (colpisce 30–50% utilizzatrici).
Meccanismi del Sanguinamento da Rottura
- Instabilità endometriale: Atrofia indotta da progestinico crea vasi fragili; estrogeni insufficienti per stabilizzazione.
- Pillole dimenticate: Fluttuazioni ormonali innescano sfaldamento.
- Interazioni farmacologiche: Induttori enzimatici (rifampicina, carbamazepina, fenitoina, iperico) abbassano livelli estrogeni/progestinici.
- Malassorbimento: Vomito, diarrea, chirurgia bariatrica.
- Fumo: Aumenta metabolismo estrogeni.
- Patologia: Cervicite, polipi, fibromi, gravidanza, iperplasia endometriale.
Algoritmo Gestione
- Rassicurare: BTB nei primi 3 cicli è adattamento normale; continuare COC.
- Valutare aderenza: Pillole perse? Tempistica? Farmaci interagenti? Problemi GI?
- Escludere patologia: Test gravidanza, screening IST, visita pelvica se persistente.
- Modifica formulazione (se >3 mesi):
- Aumentare etinilestradiolo (20→30→35 mcg) per migliore stabilità endometriale.
- Cambiare progestinico (es. noretindrone → drospirenone/desogestrel — diverso profilo androgenicità).
- Regime esteso/continuo (meno intervalli senza ormoni).
- Coadiuvanti: FANS (ibuprofene 400–600 mg q6h × 5 giorni), acido tranexamico 1300 mg TID × 5 giorni, doxiciclina 50 mg BID × 5–7 giorni (effetto anti-MMP).
- Cambio metodo: IUD-LNG, impianto, DMPA, cerotto, anello se COC fallisce.
Efficacia Contraccettiva
BTB non equivale a fallimento contraccettivo. Se pillole assunte correttamente (nessuna dimenticanza, nessuna interazione), l'ovulazione rimane soppressa e l'efficacia è mantenuta indipendentemente dal pattern di sanguinamento.
Metodi Solo Progestinico
- POP: Sanguinamento imprevedibile (amenorrea, frequente, prolungato) — counseling essenziale.
- IUD-LNG: Sanguinamento diminuisce nel tempo; ~20% amenorrea a 1 anno.
- Impianto: ~20% amenorrea, ~20% sanguinamento frequente — maggior abbandono per sanguinamento.
- DMPA: 50–70% amenorrea a 1 anno; ritorno fertilità ritardato.
I pattern di sanguinamento sono la ragione #1 per abbandono COC. Gestione sistematica migliora tassi continuazione.