Ritardo Mestruale: Cause, Sintomi e Quando Vedere il Medico

Definizione

Ciclo mestruale normale: 21-35 giorni (media 28), durata flusso 2-7 giorni. Ritardo: assenza mestruazione >7 giorni oltre data attesa. Amenorrea secondaria: assenza >3 mesi (o >6 mesi se cicli precedentemente irregolari) in donna con menarca avvenuto.

Cause principali (ordinate per frequenza)

1. Gravidanza (causa #1 in età fertile sessualmente attive)

• Test urinario β-hCG affidabile dal 1° giorno ritardo (sensibilità >99%).
• Se negativo e ritardo persiste → ripetere a 1 settimana.
• Gravidanza extrauterina: test positivo + dolore pelvico, sanguinamento anomalo → URGENZA.

2. Allattamento al seno

• Prolattina sopprime GnRH → amenorrea lattazionale. Durata variabile (mesi-anni), dipende da frequenza poppate, integrazioni, sonno condiviso.
• Ovulazione può precedere prima mestruazione → contraccezione necessaria se non si desidera gravidanza.

3. Variazioni ponderali rapide / Disturbi alimentari

• Calponderale rapido / BMI <18.5 / % grasso <17-22%: amenorrea ipotalamica funzionale (leptina bassa → GnRH soppresso). Anoressia, bulimia, ARFID, dieta restrittiva, esercizio eccessivo.
• Aumento peso rapido / Obesità: insulino-resistenza → iperandrogenismo → anovulazione (PCOS fenotipo).

4. Stress psicofisico acuto o cronico

• Cortisolo ↑ → inibizione GnRH pulsatile. Esami, lutti, traslochi, cambi lavoro, viaggi fuso orario, malattie acute.
• Spesso reversibile con risoluzione stressor.

5. Età / Transizioni fisiologiche

• Post-menarca (primi 2-3 anni): cicli anovulatori frequenti, irregolarità fisiologica.
• Perimenopausa (40-50 aa): cicli irregolari (più brevi/lungi, flusso variabile), poi amenorrea progressiva.

6. Contraccettivi ormonali

• In uso: pillola bassa dose / solo progestinico / IUD ormonale / impianto / iniezione → assottigliamento endometrio → ipomenorrea/amenorrea (effetto atteso, non patologico).
• Post-sospensione: v. amenorrea post-pillola (articolo dedicato).
• Emergenza: pillola del giorno dopo → ritardo 1-2 settimane comune.

7. Squilibri ormonali / Patologie endocrine

• PCOS: oligomenorrea/amenorrea + iperandrogenismo (clinico/biochimico) + ovaio policistico.
• Tiroide: ipotiroidismo (amenorrea/menorragia), ipertiroidismo (oligomenorrea/amenorrea).
• Iperprolattinemia: prolattinoma, farmaci (antipsicotici, antiemetici), ipotiroidismo, insufficienza renale.
• Insufficienza ovarica prematura (POI): FSH > 25 mUI/L <40 aa.
• Iperplasia surrenale congenita non classica.

8. Patologie uterine / Outflow

• Sindrome di Asherman: sinechie endometriali post-trauma uterino (raschiamento, isteroscopia, cesareo, infezioni). Cicli regolari ma ipomenorrea/amenorrea + dolore ciclico.
• Imperforazione imenale / setto vaginale: diagnosi pubertà (amenorrea primaria + dolore ciclico).

9. Farmaci non ormonali

• Antipsicotici, antidepressivi, antiemetici (metoclopramide), oppioidi, chemioterapici, tyrosine kinase inhibitors, glucocorticoidi.

Quando consultare il ginecologo

• Test gravidanza positivo.
• Amenorrea >3 mesi (o >6 se cicli irregolari pregressi) senza causa evidente.
• Ritardo >1 settimana con test negativo ma sintomi gravidanza (nausea, tensione mammaria, stanchezza).
• Sintomi associati: irsutismo/acne/alopecia (iperandrogenismo), galattorrea (iperprolattinemia), vampate/secchezza (POI), dolore pelvico cronico, cefalea/alterazioni visive (prolasso ipofisario).
• Desiderio gravidanza non concepita dopo 12 mesi (<35 aa) o 6 mesi (≥35 aa).

Esami iniziali (prescrivibili da MMG/Ginecologo)

• β-hCG urinario/sierico
• TSH, prolattina, FSH, LH, estradiolo, testosterone totale/libero, SHBG, DHEAS, 17-OHP
• Emocromo, glicemia, HbA1c, insulina, HOMA-IR, vitamina D, ferritina
• Ecografia transvaginale (utero, endometrio, ovaie, follicoli antrali)

Trattamento: dipende da causa e obiettivi (fertilità vs regolarizzazione vs contraccezione)

• PCOS: stile vita ± pillola COC / metformina / induzione ovulazione.
• Amenorrea ipotalamica: recupero peso, riduzione esercizio, supporto psicologico → spesso recupero spontaneo; se persiste e desidera fertilità → gonadotropine.
• POI: HRT fino età menopausa fisiologica (protezione osso/CV/cognitiva) + counseling fertilità (ovodonazione).
• Tiroide: levotiroxina / farmaci antitiroidei.
• Iperprolattinemia: cabergolina (dopamino-agonista).
• Asherman: isteroscopia operativa (lisi aderenze) + terapia estrogenica post-operatoria + IUD temporaneo.