Pemfigo: Cause, Tipi, Sintomi e Trattamento
Il pemfigo è una rara malattia bollosa autoimmune potenzialmente letale in cui anticorpi attaccano le desmogleine — proteine che incollano le cellule cutanee tra loro. Il risultato: bolle fragili che si rompono, lasciando erosioni dolorose. Diagnosi precoce e terapia immunosoppressiva sono critiche.
Tipi Principali
- Pemfigo volgare (PV): 70% dei casi. Coinvolgimento mucosale (orale 90%+, nasale, faringeo, laringeo, esofageo, genitale) ± cutaneo. Bolle flaccide, segno di Nikolsky positivo (pressione laterale estende erosione). Anticorpi anti-desmogleina 3 (±1).
- Pemfigo foliaceo (PF): Solo cutaneo (cuoio capelluto, viso, tronco). Erosioni superficiali, crostose. Niente lesioni mucosali. Anticorpi anti-desmogleina 1. Forma endemica (fogo selvagem) in Brasile/Tunisia.
- Varianti rare: Pemfigo paraneoplastico (associato a neoplasie — Castleman, linfoma), pemfigo IgA, farmaco-indotto (penicillamina, ACE-inibitori, pirazoloni).
Fattori di Rischio
- Età 40–60 (picco)
- Leggero predominio femminile
- Genetico: HLA-DRB1*0402, *1401, *1404 (ascendenze ebraica, mediterranea, sud asiatica rischio maggiore)
- Comorbidità autoimmuni: miastenia gravis, timoma, lupus, AR, tiroidite autoimmune
- Trigger farmacologici (vedi sopra)
Sintomi
- Bolle flaccide → rottura → erosioni dolorose (crude, essudanti)
- Orale: difficoltà mangiare, parlare, deglutire → perdita peso, malnutrizione
- Cutaneo: sparse, spesso distribuzione seborroica
- Prurito (specie PF), bruciore, dolore
- Costituzionali: febbricola, affaticamento, malessere (malattia attiva)
- Infezione secondaria: Stafilococco, HSV — peggiora flare
Diagnosi
- Sospetto clinico (bolle mucosali + cutanee, segno Nikolsky).
- Biopsia cutanea: H&E (acantolisi soprabasale, cellule basali "a lapide") + immunofluorescenza diretta (DIF): IgG + C3 pattern intercellulare "a rete da pesca".
- Sierologia: IF indiretta (anticorpi circolanti) + ELISA per anti-Dsg1/3 (quantitativo, monitora attività malattia).
Trattamento: Controllo, Scalaggio, Mantenimento
- Corticosteroidi sistemici (prednisone 0,5–1,5 mg/kg/die): Controllo rapido. Rischi alto dosaggio (infezioni, osteoporosi, diabete, cataratta, psicosi).
- Immunosoppressori steroid-sparing (inizio precoce): Azatioprina (2–3 mg/kg), micofenolato mofetile (2–3 g/die), ciclofosfamide (pulse EV per severi), rituximab (anti-CD20 — *prima linea per PV moderato-severo per linee guida recenti*).
- Biologici: Rituximab (FDA-approvato per PV), IVIG (refrattario, adiuvante), anti-IL-4/13 (dupilumab — emergente).
- Adiuvanti topici: Steroidi ad alta potenza (clobetasolo) per lesioni mucosali/cutanee, tacrolimus, triamcinolone intralesionale.
- Cura ferite: Medicazioni non aderenti, antimicrobiche (argento, miele), gestione dolore.
- Supportivo: Calcio/vitamina D, bifosfonati (protezione steroidi), profilassi Pneumocystis (TMP-SMX) se steroidi alto dosaggio prolungati + immunosoppressore.
Prognosi
Era pre-corticosteroidi: 75% mortalità. Oggi: remissione raggiungibile nella maggior parte. Recidive comuni; mantenimento a basso dosaggio lungo termine spesso necessario. Cure multidisciplinari (derm, ocul, ORL, gastro, reumat, nutrizione, psich) ottimizzano qualità vita.