Polimiosite: Terapia Enzimatica (Immunoglobuline EV) e Gestione

Diagnosi (Criteri Bohan & Peter / EULAR/ACR 2017)

• Debolezza prossimale simmetrica
• CK (CPK) elevata (solitamente 10-100x normale)
• EMG: Potenziali d'azione motori brevi, polifasici, fibrillazioni, onde positive (miopatia attiva)
• RM muscolare: Edema (STIR/T2), enhancement post-gadolinio
• Biopsia muscolare (gold standard se dubbio): Infiammazione endomisiale, invasione fibre non necrotiche da CD8+, espressione MHC-I upregolata
• Autoanticorpi miosite-specifici (MSA): Anti-Jo-1 (sindrome antisintetasi: ILD, mechanic's hands, artrite, Raynaud), anti-PL7, PL12, EJ, OJ, anti-SRP (necrosi muscolare severa, scarsa risposta steroidi), anti-HMGCR (statin-associated), anti-MDA5 (dermatomiosite clinicamente amiotrofica, ILD rapida)
• Esclusione: Distrofie muscolari, miopatie metaboliche, miopatie da farmaci (statine, colchicina, D-penicillamina, IFN-α), miosite da corpi inclusi (sIBM), infezioni (HIV, HTLV, coxsackie), endocrinopatie

Trattamento Standard: Corticosteroidi (Prima Linea)

• Prednisone: 1 mg/kg/die (max 60-80 mg/die) per os → risposta attesa 2-4 settimane
• Metilprednisolone EV: 500-1000 mg/die x 3-5 giorni (forme severe, disfagia, insufficienza respiratoria) → poi per os
• Tapering lento: Riduzione graduale 6-12+ mesi (ricadute frequenti se rapido)
• Obiettivo: Dose minima efficace mantenimento (es. 5-10 mg/die)
• Effetti avversi maggiori: Osteoporosi, diabete, ipertensione, cataratta, glaucoma, infezioni, miopatia steroidea, psicosi, aterosclerosi accelerata
• Profilassi: Ca/Vit D, bifosfonati/denosumab, PPI, monitoraggio glicemia, pressione, densitometria, vaccinazioni

Immunosoppressori Risparmiatori Steroidi (Seconda Linea / Iniziale se severa)

• Azatioprina: 2-3 mg/kg/die (test TPMT prima); onset 3-6 mesi; monitoraggio emocromo, transaminasi
• Metotrexato: 15-25 mg/settimana per os/SC; + acido folico; onset 8-12 settimane; epatotossicità, polmonite interstiziale
• Micofenolato mofetile (MMF): 2-3 g/die; onset 2-3 mesi; profilo sicurezza favorevole in gravidanza (cat D ma usato)
• Ciclofosfamide: EV mensile (pulse) o per os; forme severe, ILD rapida, refrattari; tossicità: emorragica cistite, gonadal, neoplasie secondarie
• Rituximab (anti-CD20): 1000 mg x 2 dosi 2 settimane (o 375 mg/m² x 4 settimanali); evidenze crescenti (RITUX-MYOSITIS trial), efficace anti-Jo-1, anti-SRP, refrattari; infezioni, ipogammaglobulinemia
• Tacrolimus, Ciclosporina: Alternative, monitoraggio livelli ematici, nefrotossicità
• Inibitori JAK (tofacitinib, upadacitinib, baricitinib): Emergenti, studi in corso

Terapia con Immunoglobuline Endovena (IVIg) - "Terapia Enzimatica" (Termine Improprio)

Nota terminologica: Le immunoglobuline (Ig) sono anticorpi, NON enzimi. Il termine "enzyme therapy" nel testo originale è tecnicamente inaccurato. IVIg è una terapia immunomodulante.

Meccanismi d'Azione IVIg

• Blocco recettori Fc su macrofagi → inibizione fagocitosi mediata da autoanticorpi
• Inibizione attivazione complemento (C3b, C4b)
• Modulazione citochine (↓ pro-infiammatorie, ↑ anti-infiammatorie)
• Regolazione cellule T regolatorie (Treg), inibizione Th1/Th17
• Neutralizzazione autoanticorpi (anti-idiotipo)
• Inibizione presentazione antigene, maturazione cellule dendritiche

Indicazioni IVIg in Polimiosite

• Refrattarietà a corticosteroidi + 1-2 immunosoppressori
• Intolleranza/controindicazione steroidi/immunosoppressori
• Forme severe: Disfagia severa, insufficienza respiratoria, miosite necrotizzante (anti-SRP, anti-HMGCR)
• Malattia interstiziale polmonare (ILD) progressiva
• Gravidanza (compatibile)
• Ponte a terapia immunosoppressiva a lungo termine

Protocollo IVIg

• Dosaggio: 2 g/kg per ciclo (es. 400 mg/kg/die x 5 giorni consecutivi O 1 g/kg/die x 2 giorni)
• Frequenza: Ogni 3-4 settimane (mantenimento)
• Valutazione risposta: Miglioramento forza (MMT - Manual Muscle Testing), CK, QoL, funzionalità
• Tempistica: Beneficio clinico spesso dopo 1a infusione; evidente dopo 2a. Se nessuna risposta dopo 2-3 cicli → bassa probabilità successo continuativo

Sicurezza e Effetti Collaterali IVIg

• Comuni (20-30%): Cefalea (spesso severa, emicraniforme), brividi, febbre, nausea, mialgie, lombalgia, stanchezza (durante/entro 24-48h infusione)
• Prevenzione cefalea: Idratazione EV pre/post (500-1000 mL NaCl 0,9%), infusione lenta (iniziale 0,5 mL/kg/h → max 4-8 mL/kg/h), premedicazione (paracetamolo 1g + antistaminico + corticosteroide basso dosaggio)
• Gravi (rari): Trombosi (arteriosa/venosa) - rischio se fattori trombofilia, immobilità, età, nefropatia; Insufficienza renale acuta (prodotti saccarosio-stabilizzati - evitare se rischio rene); Anafilassi (deficit IgA + anti-IgA); Emolisi (non immune); Encefalopatia asettica (reversibile)
• Controindicazioni relative: Scompenso cardiaco severo, trombosi recente, nefropatia severa, deficit IgA con anti-IgA

Costi e Accessibilità

• Costo elevato: ~150-300€/g (varia paese/contratto) → ciclo 2 g/kg = ~20.000-40.000€/ciclo (70 kg)
• Rimborsabilità: In Italia, Nota AIFA 92 (miositi infiammatorie idiopatiche refrattarie) / Legge 648/96 / uso compassionevole
• Disponibilità: Derivato plasma umano; carenze cicliche offerta globale

Altre Terapie

• Immunoassorbimento / Plasmaferesi: Rimozione autoanticorpi/citochine; ponte a IVIg/rituximab; accesso vascolare centrale
• Riabilitazione: Fisioterapia precoce (evita contratture, atrofia da disuso), terapia occupazionale, logopedia (disfagia), supporto respiratorio (NIV se insufficienza)
• Screening neoplasia: Età-appropriato + TC torace-addome-pelvi, mammografia, colonscopia, esami ginecologici/urologici (rischio aumentato 2-3x, specialmente primo anno diagnosi)

Follow-up e Monitoraggio

• Valutazione clinica (MMT, scale funzionali: HAQ, VAS, MRC sum score) ogni 1-3 mesi
• CK, LDH, aldolasi, transaminasi, emocromo, creatinina, IgG, IgA, IgM
• RM muscolare / EMG se dubbio recidiva
• PFT (spirometria, DLCO) + HRTC torace se ILD
• Ecocardiogramma se sospetto cardite
• Densitometria ossea annuale (steroidi)

La polimiosite è trattabile. La maggioranza raggiunge remissione con steroidi + immunosoppressore. IVIg è opzione preziosa per refrattari/severe. La diagnosi precoce (prima danno fibrotico irreversibile) e il trattamento aggressivo iniziale massimizzano il recupero funzionale. Il termine "terapia enzimatica" per IVIg è errato: è immunoterapia con immunoglobuline.