Sindrome di Goodpasture (Malattia Anti-MBG): Attacco Autoimmune a Reni e Polmoni
La sindrome di Goodpasture (malattia anti-membrana basale glomerulare / anti-MBG) è un raro e aggressivo disordine autoimmune in cui autoanticorpi IgG circolanti prendono di mira la catena α3 del collagene di tipo IV (l'antigene di Goodpasture) nella membrana basale glomerulare (MBG) dei reni e nella membrana basale alveolare dei polmoni.
Fisiopatologia: L'Attacco Autoimmune
- Antigene Bersaglio: Dominio non-collagenico 1 (NC1) del collagene α3(IV). Espresso in MBG, MB alveolare, coclea, occhio.
- Anticorpo: Prevalentemente IgG1/IgG3 (fissanti complemento). Deposito lineare su MBG.
- Trigger (Comprensione Incompleta): Infezioni virali (influenza, COVID-19), esposizione a idrocarburi/solventi (occupazionale), fumo di sigaretta (moltiplicatore di rischio maggiore), suscettibilità genetica (HLA-DRB1*1501 / HLA-DR15).
- Via: Legame anticorpo → attivazione complemento (C5a, MAC) + engagement recettore Fc → reclutamento neutrofili/macrofagi → necrosi capillare, formazione semilunari (RPGN), emorragia alveolare.
Presentazione Clinica: La Sindrome Polmonare-Renale
- Polmonare: Emottisi (tosse con sangue) — segno distintivo. Dispnea, tosse, ipossiemia. Può essere prima manifestazione. Fumo aumenta drammaticamente coinvolgimento polmonare.
- Renale: Ematuria (microscopica/macroscopica), proteinuria (spesso subnephrotica), rapido aumento creatinina (RPGN — giorni/settimane), ipertensione, edema. Può essere renale-limitata (senza coinvolgimento polmonare).
- Costituzionale: Affaticamento, anemia (perdita sangue + infiammazione), perdita peso, febbre.
Conferma Diagnostica
- Anticorpo Anti-MBG Sierico (ELISA/RIA): Alta sensibilità/specificità. Positivo = diagnostico nel contesto.
- Biopsia Renale (Gold Standard): Microscopia ottica: semilunari cellulari (>50% glomeruli = severo). Immunofluorescenza: Colorazione lineare IgG lungo MBG (patognomonica). Microscopia elettronica: rottura MBG.
- Test ANCA: 20-30% sono "doppio-positivi" (anti-MBG + ANCA, solitamente MPO-ANCA). Prognosi/trattamento differenti.
Trattamento: Urgente, Multimodale, Tempo-Sensibile
- Plasmaferesi (Scambio Plasmatico — PLEX): Giornaliero/giorni alterni × 14 giorni o fino a anti-MBG negativo. Rimuove anticorpi circolanti. Iniziare ASAP — sopravvivenza renale correla con creatinina pre-trattamento e indipendenza da dialisi.
- Immunosoppressione:
- Ciclofosfamide: EV pulse (0.5-1g/m² ogni 2 settimane × 3, poi ogni 3-4 settimane) o orale (2 mg/kg/g). Totale 6-12 mesi. Profilassi cistite emorragica (mesna, idratazione). Consulenza tossicità gonadica.
- Corticosteroidi: Metilprednisolone EV alta dose (1g × 3 giorni) → prednisone orale 1 mg/kg → scalare su 6-12 mesi.
- Supportivo: Dialisi (se anurico/uremico), ventilazione meccanica (se emorragia alveolare diffusa), trasfusione, profilassi infezioni (PJP, antivirale).
Prognosi: La Finestra di Opportunità
- Trattamento Precoce (Cr <5-6 mg/dL, non dialisi): >80% sopravvivenza renale a 1 anno.
- Presentazione Tardiva (Dipendente da dialisi): <20% recupero renale. ESRD → trapianto (recidiva rara post-trapianto se anti-MBG negativo).
- Emorragia Polmonare: Mortalità 10-20% se severa; risponde bene a PLEX/steroidi.
- Recidiva: Rara (<5%) dopo clearance anticorpi e completamento immunosoppressione. Contrasto con vasculite ANCA (alta recidiva).
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