Dolore Quadrante Superiore Destro: Cause e Diagnosi Differenziale

Anatomia del QSD

Contiene: fegato (lobo dx), colecisti, porzione pilorica stomaco, duodeno, testa pancreas, flessura epatica colon trasverso, rene dx (polo sup), surrene dx, diaframma dx, base polmone dx.

Approccio Clinico Strutturato

1. Anamnesi dolorosa: esordio, sede, irradiazione (spalla dx, scapola, schiena), tipo (colica, costante, trafittivo), intensità (NRS 0-10), fattori scatenanti/allevianti (pasti grassi, posizione, respiro), sintomi associati (febbre, nausea, vomito, ittero, coluria/acolia, modificazioni alvo, perdita peso).
2. Esame obiettivo: ispezione, auscultazione (idroaerei), percussione (fegato, dolore punto colecistico), palpazione (dolorabilità, difesa, massa, segno di Murphy +, epatomegalia), segni peritonismo.
3. Esami I livello: emocromo (leucocitosi, neutrofilia), PCR, VES, funzionalità epatica (AST, ALT, GGT, ALP, bilirubina, PT/INR, albumina), amilasi/lipasi, funzionalità renale, glicemia, coagulazione, urine, emocultura (se febbre).
4. Imaging:
   • Ecografia addome (I scelta): colecisti (calcoli, parete ispessita, liquido pericolecistico), vie biliari (dilatazione), fegato (steatosi, lesioni), pancreas (limitato da meteorismo), rene.
   • TC addome con mdc: se US non dirimente, sospetto neoplasia, pancreatite severa, ascesso, trauma, vasculopatia.
   • RM/CPRE: vie biliari/pancreatiche (coledocolitiasi, stenosi).
   • Scintigrafia HIDA: colecistite acalcolosa, discinesia biliare.

Diagnosi Differenziale per Probabilità/Gravità

Categoria	Patologie	Chiavi
Urgenze	Colecistite acuta	Murphy +, leucocitosi, US: parete >4mm, liquido, calcolo collo
	Colangite acuta (Charcot: febbre, ittero, dolore QSD; Reynolds: + shock, confusione)	Dilatazione vie biliari, sepsis. URGENZA: drenaggio biliare (ERCP/PTCD)
	Pancreatite acuta	Epigastrio → dorso, lipasi >3x ULN, TC: necrosi, collezioni
Comuni	Colelitiasi sintomatica / Colica biliare	Dolore episodico post-prandiale grasso, US calcoli, parete sottile, no flogosi
	Epatite acuta (virale A/B/C/E, tossica, autoimmune, ischemica)	Transaminasi >> ALP, sintomi sistemici, sierologia
	Ulcera peptica (duodenale > gastrica)	Dolore notturno, relazione pasti, H. pylori, gastroscopia
	Pielonefrite dx / Colica renale dx	Febbre, disuria, leucocituria (pielo) / colica flank → inguine, ematuria (colica)
Meno Comuni	Ascesso fegato (amebico, batterico)	Febbre, epatomegalia dolorosa, US/TC: lesione ipodensa
	Appendicite retrocecale	Dolore migra QSD, febbre, leucocitosi, TC
	Neoplasie (epatocarcinoma, colangiocarcinoma, ca. testa pancreas, ca. colecisti, metastasi)	Perdita peso, ittero indolore (ca. pancreas/colangioca), massa, marker (AFP, CA19-9)
Rare/Simulanti	Infarto miocardico inferiore / Pericardite	ECG, troponina. Dolore epigastrico/QSD atipico
	Pleurite basale dx / Polmonite basale dx / Embolia polmonare	Dolore respiratorio, tosse, dispnea, Rx/TC torace, D-dimero, angioTC
Ernia iatale / ERGE / Disfunzione sfintere Oddi	Bruciore, rigurgito, dolore post-prandiale, manometria/ERCP
Sindrome flebettica / Neuropatia intercostale / Herpes zoster (pre-eruttivo)	Dolore dermatomico, allodinia, vescicole successive

Conclusione: Il dolore QSD richiede approccio sistematico. La colecistite acuta è la causa chirurgica urgente più frequente. L'ecografia è l'esame cardine. La TC con mdc risolve la maggior parte dei dubbi. Il coinvolgimento precoce del chirurgo/gastroenterologo è cruciale per le urgenze.