Documentazione dell'osservazione clinica: requisiti per i medici

Le leggi richiedono a medici e operatori sanitari di documentare tutti gli incontri con i pazienti sia in ospedale che in ambulatorio. Le stanze di osservazione in day-hospital permettono ai medici di monitorare e valutare le condizioni del paziente per decidere sull'eventuale ricovero. L'osservazione deve essere ordinata da un medico o altra parte autorizzata.

Indicazioni

• Il paziente è ricoverato (inpatient) quando la degenza è prevista durare almeno una notte. Poiché l'osservazione dura generalmente meno di 24 ore, è considerata visita ambulatoriale (outpatient). Sebbene questi servizi durino tipicamente non più di 24 ore, alcuni pazienti richiedono un giorno aggiuntivo. È raro che l'osservazione superi i due giorni. Assicurazioni o Medicare coprono l'osservazione solo se ragionevole e necessaria per valutazione/trattamento o per determinare la necessità di ricovero. Osservazioni oltre 48 ore generalmente non sono rimborsate.

Linee guida generali

• All'ammissione in osservazione, assicurazioni e Medicare richiedono documentazione consistente in un ordine di ricovero che definisca il livello di cura raccomandato. L'informazione può essere documentata con una telefonata al pagatore. Devono essere inclusi referti di ammissione e dimissione. Un ordine di dimissione deve essere documentato (anche telefonicamente). È utile fornire ordini di trattamento e note di evoluzione, anche se non richiesti per il rimborso. Servizi non considerati ragionevoli o necessari per diagnosi/trattamento non sono coperti.

Condizioni specifiche

• Condizioni specifiche richiedono servizi standard da eseguire insieme all'ammissione in osservazione. Servizi necessari possono essere eseguiti in ambulatorio prima dell'osservazione. Per il rimborso dell'osservazione per dolore toracico, il pagatore si aspetta tipicamente due o più dosaggi di enzimi cardiaci e due ECG. Per crisi asmatica, il medico deve presentare picco di flusso espiratorio o ossimetria. Per scompenso cardiaco acuto, serve documentazione di radiografia toracica, ECG e ossimetria.

Documentazione richiesta

• Nella richiesta di rimborso assicurativo, il codice diagnosi ICD-9 e tutte le informazioni pertinenti devono essere nella documentazione. Se incompleta, l'assicuratore può negare la copertura. La compagnia o Medicare possono richiedere documentazione aggiuntiva: anamnesi, esame obiettivo, ordini medici, note di evoluzione, altre informazioni.