Referto TC Coronarica: Guida alla Comprensione e Redazione

Il referto TC cardiaca comunica i risultati della TC coronarica a tutte le parti interessate: medico curante, cardiologo. Per la crescente pressione verso referti radiologici più sistematici e meno soggettivi, la Society of Cardiovascular Computed Tomography ha sviluppato "SCCT Guidelines for the Interpretation and Reporting of Coronary Computed Tomographic Angiography (CCTA)". Le linee guida suggeriscono cosa includere in ogni referto CCTA.

Cosa Serve

• Anamnesi del paziente
• Dati clinici sulla TC eseguita
• Dettagli apparecchiature laboratorio/ospedale
• Dettagli protocolli CCTA laboratorio/ospedale
• Immagini TC (pellicola, digitale, carta)
• Classificazione gravità stenosi SCCT
• Modello segmentazione coronarica assiale SCCT
• Computer
• Modulo referto standardizzato (carta o template digitale) (opzionale)
• 2 copie referto finale: una per archivio, una per medico richiedente
• Copie corrispondenza follow-up con medico richiedente

Istruzioni per la Redazione

1. Dati clinici: data; nome paziente; data nascita; genere; medico richiedente; altezza, peso; sintomi; fattori rischio; esami diagnostici precedenti rilevanti; motivo CCTA.

2. Dati procedura: descrivere test (es. CCTA, calcium scoring). Dettagli: tipo apparecchiatura, metodo gating acquisizione, voltaggio tubo, modulazione dose se usata. Spessore slice ricostruzione. Farmaci somministrati durante test: tipo mezzo contrasto, beta-bloccanti, nitroglicerina, ecc., motivo somministrazione, risposta paziente durante CCTA.

3. Sezione "Risultati chiave": qualità tecnica e complessiva immagini, presenza/tipo artefatto con effetto su interpretazione. Anomalie coronariche, aree non interpretabili/inaccessibili. Se visibili: sede stenosi, gravità, tipo placca, estensione. Usare classificazione gravità stenosi SCCT e modello segmentazione assiale SCCT.

4. Altri reperti importanti: anomalie camere cardiache; dimensioni/volume ventricolo sinistro; volume atrio sinistro; dimensioni/volume ventricolo destro; spessore/movimento parete ventricolo sinistro. Anomalie pericardio, vasi non coronarici, vene polmonari, tessuto polmonare. Frazione eiezione ventricolo sinistro se registrata. Anomalie valvole: calcificazione anomala valvola aortica/mitrale.

5. Impressioni e conclusioni: riassunto reperti chiave. Valutazione complessiva CCTA. Riassunto reperti cardiaci non coronarici anomali, reperti non cardiaci anomali, interpretazione non coronarica. Correlazione con studi cardiaci precedenti (conferma/esclusione stenosi/blocco). Raccomandazioni cliniche basate sui reperti.

6. Stampare 2 copie, inviarne una al medico richiedente. Conservare registro comunicazioni.