Nefrite Lupica: Diagnosi Precoce, Monitoraggio e Trattamento
Epidemiologia e Gravità
~30-50% pazienti LES sviluppano nefrite lupica (NL). Principale causa di morbilità/mortalità. Classificazione ISN/RPS 2003 (Classi I-VI) guida terapia e prognosi.
Meccanismi di Danno Renale
- Deposito immunocomplessi (anti-dsDNA, nucleosomi) in glomeruli → attivazione complemento → infiammazione, proliferazione, sclerosi.
- Tossicità farmaci: FANS (emodinamica renale, nefrite interstiziale), corticosteroidi (ipertensione, diabete, dislipidemia), calcineurina-inibitori (nefrotossicità).
Screening e Diagnosi Precoce (Fondamentale)
| Esame | Frequenza | Cosa Rileva |
|---|
| Esame urine + proteinuria/creatininuria | Ogni 1-3 mesi (attivo), 3-6 mesi (remissione) | Proteinuria, ematuria, cilindri eritrocitari/leucocitari |
| Creatininemia / eGFR (CKD-EPI) | Stessa frequenza | Funzionalità renale |
| Complemento (C3, C4, CH50) + anti-dsDNA | Ogni 1-3 mesi | Attività immunologica |
| Biopsia renale | Se proteinuria >0.5 g/die o eGFR in calo o ematuria attiva | Classe ISN/RPS, indice attività/cronicità, guida terapia |
Ipertensione Arteriosa: Target Rigoroso
Target PA < 130/80 mmHg (KDIGO, EULAR). ACE-inibitori/sartani prima linea (effetto antiproteinurico). Diuretici tiazidici se eGFR >30.
Edema e Sindrome Nefrosica
Edema declive (caviglie, gambe) → ascite, versamento pleurico, anasarca. Trattamento: restrizione sodio, diuretici ansa, albuminemia se <20 g/L + diuretico, controllo proteinuria.
Terapia per Classe ISN/RPS
- Classe III/IV (proliferativa) – Induzione: Micofenolato 2-3 g/die OPPURE Ciclofosfamide EV (Euro-Lupus: 500 mg x 6 q2sett) + corticosteroidi. Mantenimento: Micofenolato o Azatioprina (min 3-5 anni).
- Classe V (membranosa) – Se proteinuria >1 g/die: Micofenolato o Ciclofosfamide + corticosteroidi. Se nefrosica: add ACEi/sartano, statina, anticoagulazione se trombofilia.
- Classe VI (sclerosi >90%) – Terapia conservativa, preparazione a dialisi/trapianto.
Novità Terapeutiche
- Voclosporina (calcineurina-inibitore) + micofenolato + corticosteroidi → tasso remissione completa superiore (AURORA 1/2).
- Belimumab – Approvato anche per NL attiva (studio BLISS-LN).
- Rituximab – Opzione refrattaria (LUNAR trial negativo su endpoint primario, ma utile in pratica clinica).