Ferita da Arma da Fuoco al Ginocchio: Gestione Emergenza, Riparazione Chirurgica e Riabilitazione
Priorità Immediate Pre-Ospedale / PS
- Chiamare 112 / Attivare Team Trauma.
- Controllo Emorragia: Pressione diretta; laccio emostatico prossimale se esanguinazione (annotare ora).
- Immobilizzare: Tutore in estensione; evitare sondaggio ferita.
- NON Rimuovere Corpo Estraneo Impalato.
- Accesso EV x2, Esami (emocromo, coag, type & screen), Analgesia, Antibiotici (cefazolina +/− gentamicina), Antitetanica.
Workup Diagnostico
- RX (AP/Laterale): Pattern frattura, posizione proiettile, corpi estranei.
- TC Angio (se segni vascolari): Valutazione lesione arteria poplitea (segni hard = sala operatoria immediata).
- TC Ginocchio (3D recon): Comminuzione, frammenti intra-articolari, corpi liberi.
- Angiografia / Eco-Doppler: Se segni hard assenti ma prossimità fossa poplitea.
Principi Gestione Chirurgica
| Pattern Lesione | Approccio Tipico |
|---|
| Extra-articolare, frattura semplice | Chiodo endomidollare o placca ± recupero proiettile. |
| Frattura intra-articolare (piatto tibiale, condilo femorale, rotula) | ORIF artroscopico-assistito; rimozione frammenti; valutazione cartilagine/menisco/legamenti. |
| Lesione vascolare (poplitea) | Esplorazione immediata → riparazione (innesto interposizione) ± fasciotomia. Co-gestione chirurgia vascolare. |
| Lesione nervosa (peroneo/tibiale) | Esplorazione se transezione netta sospettata; altrimenti osservare 3–6 mesi. |
| Contaminazione severa / tessuto devitalizzato | Debridement seriale (SO q24–48h) → chiusura differita/lembo. Fissatore esterno per stabilità temporanea. |
| Perdita tessuto molle massiva | Lembo libero (ALT, gastrocnemio) + fissazione scheletrica. Co-gestione chirurgia plastica. |
Protocollo Post-Op
- Immobilizzazione: Tutore cerniera (0–90° inizialmente) o fissatore esterno. Carico per stabilità frattura.
- Antibiotici: 24–48h post-debridement; estendere se segni infezione.
- Profilassi TVP: Chimica + meccanica (se non controindicato).
- Controllo Dolore: Multimodale (paracetamolo programmato, FANS, gabapentin, PRN oppioide, blocco regionale).
Fasi Riabilitazione
- Protezione (0–2 sett): Controllo edema, quad sets, SLR, pompe caviglia, CPM 0–60°.
- Moto Precoce (2–6 sett): ROM progressivo, training deambulazione (WBAT→FWB), cyclette (no resistenza).
- Rinforzo (6–12 sett): Catena chiusa, propriocettività, core/anca. Obiettivo: 0–120°.
- Funzionale (3–6 mesi): Corsa, cambi direzione, sport-specific. Test isocinetico a 6 mesi.
Considerazioni Long-Term
- Artrosi post-traumatica (monitorare spazio articolare).
- Rigidità → MUA o artrolisi se <100° flessione a 12 sett.
- Gestione dolore cronico / neuropatia.
- Rimozione mezzi se sintomatici (dopo 12–18 mesi).
Team Multidisciplinare
Chirurgo trauma, chirurgo ortopedico, chirurgo vascolare, plastica, fisiatra, FT/OT, dolore, psic, case management. Round settimanali.