Sanguinamento vaginale prolungato: diagnosi differenziale e valutazione urgente
Sanguinamento durata >4 settimane (o >7 giorni oltre mestruazione normale) è sanguinamento uterino anomalo (AUB) che richiede valutazione sistematica (classificazione FIGO PALM-COEIN).
Cause strutturali (PALM)
- P — Polipo: Endometriale/cervicale; spotting intermestruale.
- A — Adenomiosi: Sanguinamento abbondante, prolungato, dismenorrea; utero boggy.
- L — Leiomioma (Fibromi): Sottomucoso > intramurale > sottomucoso; sanguinamento abbondante/prolungato, sintomi bulk.
- M — Malignità/Iperplasia: Cancro endometriale (sanguinamento postmenopausale = cancro finché non provato altrimenti), iperplasia atipica.
Cause non strutturali (COEIN)
- C — Coagulopatia: von Willebrand (più comune ereditaria), disordini piastrinici, anticoagulanti.
- O — Disfunzione ovulatoria: PCOS, tiroide, iperprolattinemia, perimenopausa, ipotalamica — irregolare, imprevedibile.
- E — Endometriale: Disordine endometriale primario (prostaglandine alterate, fibrinolisi) — diagnosi di esclusione.
- I — Iatrogeno: Contraccezione ormonale (breakthrough bleeding), anticoagulanti, chemioterapia.
- N — Non classificato: Endometrite, malformazione arterovenosa, difetto cicatrice cesareo.
Correlati gravidanza (Escludere prima)
- Aborto (minacciato, incompleto, completo)
- Gravidanza extrauterina
- Gravidanza molare
- Ritenzione prodotti post-partum / post-aborto
Segni emergenza
- Imbeve >1 assorbente/ora ×2 ore
- Instabilità emodinamica (tachicardia, ipotensione, vertigini)
- Grossi coaguli, dolore severo
- Sanguinamento postmenopausale
Workup
- β-hCG (quantitativo) — escludere gravidanza
- Emocromo, ferritina, TSH, prolattina, screening coagulazione
- TVUS (spessore endometriale, lesioni strutturali)
- Biopsia endometriale (età ≥45 o fattori rischio: obesità, anovulazione, tamoxifene, Lynch)
- Isteroscopia / sonisterosalpingografia per lesioni intracavitari
Gestione prende di mira eziologia: ormonale (COC, IUD progestinico, acido tranexamico), chirurgica (polipectomia/miectomia isteroscopica, ablazione endometriale, isterectomia), medica (ferro, trattamento coagulopatia).