Sanguinamento Vaginale in Gravidanza: Cause di Emorragia, Valutazione e Gestione

Il sanguinamento vaginale in gravidanza colpisce 15–25% delle gravidanze. Sebbene non sempre patologico, l'emorragia (sanguinamento abbondante) è un'emergenza ostetrica che richiede valutazione immediata.

Cause Principali per Trimestre

Primo Trimestre (<14 settimane)

• Aborto minacciato: Sanguinamento con cervice chiusa ed embrione vitale (50% continuano).
• Perdita gravidanza precoce: Inevitabile, incompleto, completo, aborto ritenuto.
• Gravidanza ectopica: Impianto fuori utero (95% tubarica). Rottura → emorragia pericolosa per la vita. Escludere per prima.
• Gravidanza molare: Proliferazione trofoblastica anomala; sanguinamento + hCG alto + ecografia "tempesta di neve".
• Cervicale: Polipo, ectropion, cervicite — solitamente spotting.

Secondo/Terzo Trimestre (≥14 settimane)

• Placenta previa: Placenta copre orifizio interno. Sanguinamento indolore, ricorrente, rosso vivo. Diagnosi con ecografia transvaginale.
• Distacco prematuro placenta: Separazione prematura. Doloroso, sanguinamento scuro + tenerezza uterina + sofferenza fetale. Emorragia occulta possibile (nessun sangue vaginale).
• Vasa previa: Vasi fetali attraversano orifizio interno. Rottura → rapida esosanguiazione fetale. Diagnosi prenatale (Doppler colore) critica.
• Rottura uterina: Cicatrice pregresso taglio cesareo/miomectomia. Catastrofica.
• Incompetenza cervicale: Dilatazione indolore → parto pretermine ± sanguinamento.
• Perdite ematiche da travaglio: Muco + sangue a termine — segno normale travaglio.

Valutazione Emergenza (ABCDE)

1. Vie aeree/Respirazione/Circolazione: Accesso EV (2 large-bore), fluidi, emoderivati, monitoraggio vitali, catetere Foley.
2. Anamnesi: Età gestazionale, quantità/colore/dolore sanguinamento, trauma, pregresso taglio cesareo, localizzazione placenta.
3. Esame: Speculum (fonte cervicale, dilatazione), NO esame digitale vaginale finché placenta previa non esclusa da ecografia.
4. Ecografia: Cuore fetale, sito placenta, coagulo retroplacentare, liquido libero.
5. Esami: Emocromo, tipo & screen, pannello coagulopatia, fibrinogeno, Kleihauer-Betke (emorragia fetomaterna).

Principi di Gestione

• Placenta previa: Attesa se stabile/pretermine (corticosteroidi, tocolitici, ricovero); taglio cesareo 36–37 settimane o per emorragia.
• Distacco: Parto se sofferenza fetale/instabilità materna; vaginale se favorevole; cesareo se no.
• Vasa previa: Cesareo elettivo 34–36 settimane; emergenza se rottura.
• Ectopica: Metotrexato (non rotta, stabile, hCG <5000); laparoscopia (rotta/hCG alto).

Messaggio Chiave

Qualsiasi sanguinamento in gravidanza richiede valutazione clinica tempestiva. Emorragia abbondante + instabilità emodinamica = attivare protocollo trasfusione massiva, parto emergenza. Ecografia precoce ed hCG triage sanguinamento primo trimestre.