Contraccezione ed Emicrania: Opzioni Sicure per Donne Emicraniche
Il dilemma estrogeni-emicrania
Gli estrogeni nei contraccettivi ormonali possono scatenare/peggiorare l'emicrania. Il trigger principale è il calo estrogenico durante la settimana placebo (pillola 21/7, cerotto 3+1, anello 3+1). La scelta contraccettiva deve bilanciare efficacia, tollerabilità, rischio trombotico (specie con aura) e controllo emicrania.
Strategie con pillola combinata (estrogeno+progestinico)
- Regime esteso/continuo: saltare pillole placebo, iniziare subito nuovo blister. Cicli di 84-168 giorni attivi, poi 4-7 giorni stop (o nessuno). Riduce cali estrogenici da 13/anno a 2-4/anno. Richiede prescrizione off-label (comune in cefalee).
- Pillola con estrogeno in fase placebo: es. Mircette® (etinilestradiolo 20mcg x21gg + 10mcg x5gg + placebo x2gg). "Ponte" estrogenico attenua calo.
- Basso dosaggio estrogenico (20 mcg EE): calo meno brusco vs 30-35 mcg. Non elimina trigger.
Opzioni solo progestiniche (NO estrogeni = NO calo estrogenico = SICURE con aura)
- Minipillola (desogestrel 75mcg/die): inibisce ovulazione ~97%, amenorrea frequente (vantaggio). Assunzione rigorosa stessa ora.
- IUD ormonale (levonorgestrel 52mg/19.5mg/13.5mg): azione locale uterina, bassi livelli sistemici, amenorrea progressiva (52mg), durata 3-8 anni. Gold standard per emicraniche con aura.
- Impianto sottocutaneo (etonogestrel 68mg): 3 anni, amenorrea frequente, sanguinamento irregolare possibile.
- Iniezione DMPA (medrossiprogesterone 150mg q3mesi): amenorrea progressiva, ma ritardo fertilità post-sospensione (9-18 mesi), ↑ peso, ↓ densità ossea. Meno preferita.
Cerotto estrogenico transdermico in settimana placebo
Cerotto 100 mcg/24h (es. Estraderm) applicato durante settimana placebo di pillola standard. Fornisce livelli estrogenici stabili, bypassa fegato (meno SHBG, meno trombogenico). Richiede prescrizione specialistica.
⚠️ DA EVITARE: Metodi a lunga durata non reversibili rapidamente
- Iniezione DMPA (3 mesi)
- Impianto (3 anni)
- IUD ormonale (3-8 anni – ma rimovibile in ambulatorio in 5 min)
Se insorgono cefalee severe con questi metodi, non si può "smettere domani". IUD rimovibile è eccezione. Preferire metodi interrompibili istantaneamente (pillola, cerotto, anello, barriera).
Metodi non ormonali (zero rischio emicrania/oromonale)
- Preservativo (maschile/femminile) + spermicida
- Diaframma/cappuccio cervicale + spermicida
- IUD al rame (Cu-IUD): 5-10 anni, nessuna ormone, alta efficacia, può ↑ flusso/dismenorrea (valutare).
- Metodi di consapevolezza fertilità (solo se motivata, cicli regolari)
- Sterilizzazione (tubarica/vasectomia) – definitiva
Algoritmo decisionale semplificato
- Emicrania CON AURA → NO estrogeni. Scegliere: IUD rame, IUD ormonale, minipillola, impianto, barriera.
- Emicrania SENZA AURA, fattori rischio CV (fumo, ipertensione, obesità, trombofilia, >35aa) → Preferire no estrogeni (stesso elenco).
- Emicrania SENZA AURA, basso rischio CV, peggioramento settimana placebo → Pillola continuo/esteso, Mircette, cerotto placebo, solo progestinico.
- Emicrania SENZA AURA, basso rischio CV, ben tollerata pillola standard → continuare con monitoraggio.
Decisione condivisa: neurologo cefalalgologo + ginecologo + paziente.