Ictus ischemico: patofisiologia, riconoscimento e gestione acuta

L'ictus ischemico — spesso chiamato "ictus paralitico" quando causa emiparesi — risulta da un'occlusione in un'arteria cerebrale che interrompe il flusso ematico al tessuto cerebrale a valle. Rappresenta circa l'87% di tutti gli ictus.

Patofisiologia: tre vie all'occlusione

• Trombotico: una placca aterosclerotica si rompe, innescando un coagulo in loco (grande arteria: MCA, ICA; piccola arteria: lacunare).
• Embolico: un coagulo si forma altrove — tipicamente il cuore (fibrillazione atriale, valvulopatia, trombo murale) o un'arteria prossimale — e viaggia a valle.
• Ipoperfusione: basso flusso sistemico (arresto cardiaco, stenosi critica) causa infarti a zone di confine tra territori arteriosi.

Sindromi cliniche principali per territorio vascolare

• Territorio ACM: emiparesi controlaterale viso/braccio > gamba, afasia (emisfero dominante), negligenza (non dominante).
• Territorio ACA: emiparesi controlaterale gamba > braccio, abulia, apraxia della marcia.
• Territorio ACP: emianopsia omolaterale, alexia, deficit memoria.
• Circolazione posteriore (vertebrobasilare): vertigini, diplopia, disartria, atassia, deficit incrociati, locked-in syndrome.
• Sindromi lacunari: emiparesi motoria pura, ictus sensitivo puro, emiparesi atassica, disartria-mano impacciata.

Riconoscimento tempo-critico: BE-FAST

• Balance loss (perdita equilibrio)
• Eyes (cambiamento vista)
• Face droop (ptosi facciale)
• Arm weakness (debolezza braccio)
• Speech difficulty (difficoltà linguaggio)
• Time to call 112 (tempo per chiamare 112)

Gestione acuta (entro 4,5-24 ore)

• Alteplase EV (tPA): ≤4,5 ore da ultimo known well; criteri inclusione/esclusione rigorosi.
• Trombectomia meccanica: per occlusione grande vaso (LVO) ≤24 ore con imaging favorevole (ASPECTS, score collaterali).
• Antiaggregante: aspirina 160-325 mg entro 24-48 ore (dopo esclusione tPA).
• Ricovero in Stroke Unit: monitoraggio, profilassi TVP, screening disfagia, mobilizzazione precoce.

Prevenzione secondaria

• Terapia antitrombotica personalizzata per eziologia (antiaggregante/anticoagulante)
• Statina ad alta intensità, controllo pressione (<130/80), gestione diabete
• Rivascolarizzazione carotidea se stenosi sintomatica ≥50%
• Stile di vita: dieta mediterranea, esercizio, cessazione fumo

"Time is brain" — ogni minuto di ritardo costa ~1,9 milioni di neuroni. Educazione pubblica e protocolli pre-ospedalieri per ictus sono critici.