Gotta: L'Artrite Più Dolorosa – Cause, Diagnosi e Cura
La gotta è un'artrite da deposito di cristalli causata da cristalli di urato monosodico (MSU) che precipitano in articolazioni e tessuti quando l'urato sierico supera la saturazione (~6,8 mg/dL). È ampiamente considerata la forma di artrite più acutamente dolorosa per l'intensità dei flare infiammatori.
Patofisiologia
- Iperuricemia: Sottoescrezione (90% – renale) o sovrapproduzione (10%) di acido urico.
- Formazione cristalli: Aghi MSU si formano in articolazioni più fredde, avascolari (1° MTP più comune).
- Attivazione inflammasoma: Cristalli fagocitati da macrofagi → inflammasoma NLRP3 → rilascio IL-1β → infiammazione neutrofila.
Fasi Cliniche
- Iperuricemia asintomatica: Nessun trattamento indicato (eccetto rari alto rischio: lisi tumorale, trapianto).
- Flare acuto di gotta: Esordio improvviso (spesso notturno), intensità massima 12-24 ore; dolore excruciante, eritema, gonfiore, calore. 1° MTP (podagra) in 50% primi flare; anche caviglia, ginocchio, polso, gomito.
- Gotta intercritica: Asintomatica tra flare; cristalli persistono.
- Gotta tofacea cronica: Tofo (depositi gessosi) in articolazioni, elice, olecrano, Achille; artropatia cronica, erosioni ossee.
Diagnosi
- Gold standard: Microscopia a luce polarizzata liquido sinoviale – cristalli MSU aghiformi birefringenti negativi.
- Criteri clinici (ACR/EULAR 2015): Sistema punteggio (liquido sinoviale, imaging, esami, clinica).
- Imaging: Ecografia (segno doppio contorno, tofi), DECT (mappatura depositi urato).
- Urato sierico: Supportivo; può essere normale durante flare acuto.
Gestione
Flare Acuto (Trattare Entro 24 Ore per Miglior Effetto)
- Colchicina: Basso dosaggio (1,2 mg stat, poi 0,6 mg 1 ora dopo, poi 0,6 mg/die) – evita tossicità alto dosaggio tradizionale.
- FANS: Indometacina, naprossene, celecoxib – evitare in IRC, cardiopatia, rischio sanguinamento GI.
- Corticosteroidi: Prednisone orale 30-40 mg/die × 5 giorni; intra-articolare per monoarticolare.
- Inibitori IL-1: Anakinra, canakinumab – casi refrattari.
Terapia Ipouricemizzante (ULT) – Indicata Se:
- ≥2 flare/anno, tofi, danno radiografico, IRC stadio ≥3, urolitiasi.
- Target: Urato sierico <6 mg/dL (<5 mg/dL se tofi).
- Prima linea: Allopurinolo (inizio 100 mg/die, titolare mensilmente; screening HLA-B*58:01 in popolazioni alto rischio). Febuxostat se allopurinolo intollerante (avvertimento rischio CV).
- Profilassi durante inizio ULT: Colchicina 0,6 mg/die × 3-6 mesi (previene flare mobilizzazione).
Modifiche Stile di Vita
- Perdita peso (se sovrappeso), limitare alcol (specialmente birra), ridurre alimenti ricchi purine (organi, certi frutti mare), sciroppo fruttosio alto.
- Idratazione, vitamina C (500 mg/die abbassa modestamente urato), caffè (associazione inversa).
- Trattare comorbidità: ipertensione (evitare tiazidi; usare losartan), sindrome metabolica.
Messaggio Chiave
La gotta è curabile con abbassamento urato sostenuto. Frequenza flare scende quasi a zero una volta mantenuto target urato. Referto reumatologia per casi complessi (IRC, tofi, flare refrattari, fallimento ULT).