Appendicite gangrenosa: emergenza chirurgica che non puoi ignorare

L'appendicite gangrenosa è lo stadio finale di appendicite acuta non trattata — dove la parete dell'appendice subisce necrosi a tutto spessore (morte tissutale) per compromissione apporto ematico. È un'emergenza chirurgica tempo-dipendente con alto rischio perforazione e peritonite pericolosa per la vita.

Patofisiologia: da ostruzione a gangrena

1. Ostruzione: fecali, iperplasia linfoide, tumore, corpo estraneo → blocco luminale.
2. Distensione e ischemia: secrezione muco continua → pressione intraluminale ↑ → supera pressione perfusione capillare → ostruzione deflusso venoso → compromissione afflusso arterioso.
3. Sovracrescita batterica e infiammazione transmurale: stasi → esplosiva proliferazione batterica (E. coli, Bacteroides, anaerobi) → invasione mucosa → infiammazione a tutto spessore.
4. Gangrena: trombosi arteria appendicolare + invasione batterica diretta → necrosi coagulativa parete. Appendice diventa friabile, verde-nera, emorragica.
5. Perforazione: parete necrotica si rompe → peritonite fecolenta → sepsi, ascesso, morte se non trattata.

Presentazione clinica (spesso atipica/accelerata)

• Dolore: periumbilicale → migra a FID (punto McBurney). Può essere meno localizzato se perforato (generalizzato).
• Segni sistemici: febbre alta (39–40°C), tachicardia, brividi, tossicità — più severa appendicite semplice.
• GI: nausea, vomito, anoressia, stipsi/diarrea.
• Esame: difesa, rigidità, dolore rimbalzo FID. Segni Rovsing, psoas, obturatore. Massa può essere palpabile (massa/ascesso appendicolare).
• Esami: leucocitosi con shift sinistra (WBC >15–20k), ↑ CRP, ↑ PCT. Possono essere normali in anziani/immunocompromessi.
• Imaging: TC addome/pelvi con contrasto (gold standard): parete ispessita (>2 mm), stranding grasso periappendicolare, ascesso, aria libera, appendicolito. US (bambini, gravide) — struttura tubolare cieca non comprimibile >6 mm.

Trattamento: non c'è tempo da perdere

1. Rianimazione: fluidi EV, antibiotici ad ampio spettro (piperacillina-tazobactam, meropenem, o ceftriaxone + metronidazolo), analgesia, digiuno.
2. Appendicectomia d'urgenza:
   • Laparoscopica (preferita): migliore visualizzazione, meno dolore, recupero più veloce, minore SSI. Permette lavaggio peritoneale accurato.
   • Aperta: se aderenze dense, sanguinamento incontrollato, preferenza chirurgo, no laparoscopia.
3. Decisioni intraoperatorie:
   • Appendice gangrenosa ma integra → appendicectomia standard.
   • Perforata + ascesso localizzato → appendicectomia + drenaggio.
   • Perforata + peritonite diffusa → appendicectomia + lavaggio abbondante + drenaggi.
   • Coinvolgimento base / necrosi cieco → ileocecectomia / emicolectomia destra.
4. Post-operatorio: antibiotici 24–48h (più lungo se perforata). Mobilizzazione precoce. Rimozione drenaggi quando output minimo.

Outcomes

• Mortalità: <1% con chirurgia tempestiva; 10–30% se ritardata con sepsi.
• Complicanze: ascesso intra-addominale (5–20%), infezione ferita, occlusione intestinale adesiva.
• Appendicectomia a intervallo (6–8 sett): se gestita non operativamente per massa appendicolare (antibiotici + drenaggio percutaneo).

L'appendicite gangrenosa non aspetta. Sospetto clinico + conferma imaging → sala operatoria entro ore. L'appendice è sacrificabile; il paziente no.