Aneurismi nelle Fistole Arteriovenose: Fisiopatologia, Fattori di Rischio e Gestione
Una fistola arteriovenosa (FAV) — creata chirurgicamente per emodialisi o congenita — crea un circuito ad alto flusso e alta pressione. Questo stress emodinamico predispone alla formazione di aneurismi all'anastomosi o lungo il tratto venoso di deflusso.
Fisiopatologia
- Pressione + flusso arteriosi trasmessi direttamente alla vena → arterializzazione venosa
- Stress parete supera capacità strutturale venosa → dilatazione focale (aneurisma)
- Flusso turbolento all'anastomosi accelera il rimodellamento
Epidemiologia
- Incidenza: 5–25% delle FAV mature (più alta del 5% citato in letteratura più datata)
- Più comune in FAV brachicefaliche vs radiocefaliche
- Aumenta con l'età della FAV
Fattori di Rischio
- Emodinamici: Alto flusso (>1500–2000 mL/min), alta pressione, grosso calibro
- Paziente: Diabete (calcificazione vascolare), ipertensione, obesità, età avanzata
- Chirurgici: Tecnica anastomosi, qualità vena, revisioni multiple
- Accesso-correlati: Trauma da cannulazione ripetuta, stenosi causando pressione a monte
Presentazione Clinica
- Massa pulsatile visibile/palpabile lungo l'accesso
- Dolore, dolore alla palpazione su aneurisma
- Assottigliamento cutaneo, ulcerazione, necrosi (rottura imminente)
- Complicanze dialisi: Alti pressioni venose, recircolazione
- Rottura: Emorragia pericolosa per la vita (rara ma catastrofica)
Gestione
- Sorveglianza: Monitoraggio ecografico (diametro, trombo, flusso)
- Conservativa: Indumenti compressivi, rotazione cannulazione, controllo PA
- Endovascolare: Stent-graft rivestito (Viabahn, Fluency) per escludere aneurisma preservando accesso
- Chirurgica: Aneurismorrafia, plicazione, resezione con revisione, o nuova creazione accesso
- Legatura: Se accesso non funzionale o rottura imminente
Principio Chiave
Preservare l'accesso dialitico se possibile. Coordinamento multidisciplinare (nefrologia, chirurgia vascolare, radiologia interventistica) ottimizza gli esiti. Linee guida KDOQI raccomandano invio per aneurisma >2,5–3 cm o con compromissione cutanea.