Prelievo Sangue Paziente Errato: Protocollo Immediato e Documentazione
Prelievo sangue su paziente errato è grave evento sicurezza paziente. Passi immediati:
1. Fermare e Mettere in Sicurezza
- Interrompere prelievo; rimuovere ago sicurezza.
- Applicare pressione; assicurare stabilità paziente.
2. Divulgare e Supportare
- Informare paziente onestamente, calmamente.
- Scusarsi; offrire risorse supporto.
3. Notificare e Documentare
- Supervisore, laboratorio, prescrittore, team paziente.
- Rapporto incidente: ora, pazienti coinvolti, circostanze, azioni intraprese.
- Etichettare campione errato "NON USARE – PAZIENTE ERRATO"; conservare per policy.
4. Azioni Correttive
- Riprelievo paziente corretto (nuovo consenso, verifica).
- Analisi causa radice (RCA): errore etichettatura? Fallimento verifica? Nomi simili?
- Implementare correzioni: due identificativi paziente, scansione barcode, conferma verbale.
5. Follow-Up
- Monitorare paziente per effetti avversi (rari da singolo prelievo).
- Comunicare risoluzione a paziente/famiglia.
- Rapportare a QA/risk management; tracciare trend.
Trasparenza, miglioramento sistema, risposta patient-centered sono obbligatori.