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Ipertensione Secondaria: Cause, Diagnosi e Trattamento

L'ipertensione arteriosa (PA ≥140/90 mmHg) colpisce ~30-45% adulti. Ipertensione primaria (essenziale): ~90-95% casi, eziologia multifattoriale (genetica, ambiente, stile vita). Ipertensione secondaria: ~5-10% casi, causa identificabile e potenzialmente curabile. Riconoscerla è cruciale: può richiedere trattamento specifico della causa, evitare politerapia inutilmente complessa, prevenire danno d'organo da diagnosi ritardata.

Cause Principali (Mnemonico: "ENDOCRINE")

  • Endocrine: Iperaldosteronismo primario (Conn - adenoma/iperplasia surrene, ~5-10% ipertesi), Feocromocitoma/Paraganglioma (catecolamine), Sindrome di Cushing (cortisolo), Ipotiroidismo/Ipertiroidismo, Iperparatiroidismo, Acromegalia.
  • Nefrologiche: Malattia renale cronica (CKD - causa #1 ipertensione secondaria), Stenosi arteria renale (aterosclerotica >50 aa / displasia fibromuscolare <50 aa), Malattie glomerulari/vascolari renali.
  • Droghe/Farmaci: FANS, corticosteroidi, contraccettivi orali (estrogeni), simpaticomimetici (decongestionanti, anfetamine), ciclosporina/tacrolimus, eritropoietina, antidepressivi (SNRI, MAO-I), liquirizia (acido glicirrizico → pseudo-iperaldosteronismo).
  • Ostruzione aortica: Coartazione dell'aorta (congenta).
  • Congentite: Malformazioni vascolari, malattia policistica renale.
  • Rarità: Tumori secernenti renina, Sindrome di Liddle (mutazione canale ENaC), Deficit 11β-idrossilasi/17α-idrossilasi (iperplasia surrenale congenita).
  • Ipertensione gravidica: Preeclampsia/eclampsia, ipertensione gestazionale, ipertensione cronica sovrapposta.
  • Neurogeniche: Trauma midollare, tumori SNC, disautonomia familiare.
  • Età pediatrica: >50% ipertensione in bambini/giovani è secondaria (rene, coartazione, endocrina).

Indizi Clinici per Sospetto Secondaria

  • Esordio <30 aa o >55 aa senza fattori rischio classici.
  • Ipertensione severa (stadio 2: ≥160/100) o resistente (≥3 farmaci incl. diuretico a dosi ottimali).
  • Ipotensione improvvisa con terapia.
  • Ipokaliemia spontanea (suggerisce iperaldosteronismo).
  • Proteinuria/ematuria, creatinina elevata (rene).
  • Episodi parossistici cefalea/sudorazione/tachicardia (feocromocitoma).
  • Segni Cushing (obesità centripeta, strie, facies lunare, iperglicemia).
  • Polso femorale ritardato/assente, PA braccia > gambe (coartazione).

Screening Diagnostico Mirato

  • Iperaldosteronismo: Aldosterone/renina ratio (ARR) → conferma test soppressione (salino EV, fludrocortisone, captopril). TC surreni / campionamento vene surrenali.
  • Feocromocitoma: Metanefrine libere plasmatiche / urinarie 24h. TC/RM addome. MIBG scintigrafia / PET-DOPA.
  • Stenosi arteria renale: Ecodoppler renale (velocità picco sistolico >200 cm/s, rapporto >3,5), Angio-TC/RM, Angiografia (gold standard).
  • Cushing: Cortisolo salivare notturno, cortisuria 24h, test desametasone 1 mg overnight.
  • Funzionalità tiroidea (TSH, fT3, fT4), PTH, calcio.
  • Revisione farmaci.

Trattamento

  • Eziologico (curativo se possibile): surrenelectomia (adenoma Conn, feocromocitoma), angioplastica/stent stenosi renale (se indicazione: ipertensione refrattaria, flash edema polmonare, funzionalità renale in peggioramento), sospensione farmaco colpevole, tiroxina (ipotiroidismo), chirurgia coartazione.
  • Antiipertensivi (controllo PA in attesa/adiuvante): scelta guidata da patofisiologia (es. antagonisti mineralcorticoidi - spironolattone/eplerenone - per iperaldosteronismo; α-bloccanti poi β-bloccanti per feocromocitoma; ACE-i/sartani per nefropatia/diabete).
  • Stile di vita (sempre): dieta DASH, sodio <2.3g, esercizio, peso, stop fumo, alcol moderato.

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