Arteriopatia Periferica (PAD): Sintomi, Cause, Diagnosi e Trattamento

L'arteriopatia periferica (PAD) è l'ostruzione aterosclerotica delle arterie degli arti inferiori (più frequente: arterie iliache, femorali, poplitee, tibiali). Riduce il flusso sanguigno → ischemia d'arto. È manifestazione di malattia aterosclerotica sistemica: forte associazione con coronaropatia, cerebrovasculopatia, mortalità CV. Prevalenza: ~12-20% >60 aa. Fattori rischio: fumo (principale), diabete, ipertensione, dislipidemia, età, familiarità, CKD.

Sintomi (Classificazione Fontaine / Rutherford)

• Stadio I (Asintomatica): riscontro casuale (polso pedideo assente, ABI anomalo).
• Stadio II (Claudicatio intermittens): dolore crampiforme a polpacci/cosce/glutei da sforzo (cammino), risolto da riposo (pochi min). Distanza di claudicazione variabile.
• Stadio III (Dolore da riposo): dolore bruciante piedi/dita, notturno, migliorato da posizione dipendente (penzoloni letto). Ipotermia, pallore arto elevato, iperemia da dipendenza.
• Stadio IV (Lesioni trofiche/gangrena): ulcere ischemiche (malleo, dita, tallone), necrosi tissutale, gangrena secca/umida. Perdita peli, unghie distrofiche, cute lucida/atrofica, pallore/colorazione bluastra.

Disfunzione Erettile

Frequente negli uomini con PAD (specie diabetici). Aterosclerosi arterie pudende/iliache interne → ↓ flusso penieno. Spesso precede sintomi claudicazione di 2-3 anni. Marker precoce malattia vascolare sistemica.

Diagnosi

• ABI (Indice Pressione Caviglia-Braccio): PA sistolica caviglia / PA sistolica brachiale. Normale 1,0-1,4. ≤0,90 = PAD. <0,40 = ischemia critica. >1,40 = arterie non comprimibili (calcificazione, diabete) → serve TBI (indice dito-braccio) o pressione alluce.
• Ecocolordoppler arterioso arti inferiori: localizzazione, estensione, grado stenosi/occlusione, flusso collaterale.
• Angio-TC / Angio-RM / Angiografia digitale (DSA): pianificazione rivascolarizzazione.

Trattamento (Approccio Stepwise)

1. Modifiche stile di vita (Tutti gli stadi): cessazione fumo (singolo intervento più efficace), esercizio supervisionato (SET - Supervised Exercise Therapy: cammino a claudicazione 30-50 min, 3 volte/settimana × 12-24 settimane → ↑ distanza claudicazione 150-200%), dieta mediterranea, controllo peso.
2. Terapia medica (Prevenzione eventi CV + miglioramento sintomi):
   • Antiaggregante: aspirina 75-100 mg/die (o clopidogrel se intolleranza). Doppio antiaggregante (DAPT) post-rivascolarizzazione/periferia sintomatica (VOYAGER PAD, EUCLID).
   • Statina ad alta intensità (atorvastatina 40-80, rosuvastatina 20-40): ↓ LDL-C >50%, stabilizza placca, ↓ eventi CV, ↑ distanza claudicazione.
   • Controllo PA (<130/80), glicemia (HbA1c <7%), SGLT2i/GLP-1 RA se diabete (beneficio CV/renale).
   • Cilostazolo (fosfodiesterasi-3 inibitore): vasodilatazione + antiaggregante. Migliora distanza claudicazione. Controindicato scompenso cardiaco.
3. Rivascolarizzazione (Stadio III-IV, II refrattaria a terapia medica/SET, ischemia critica):
   • Endovascolare (angioplastica ± stent, aterectomia, farmaco-eluente): prima linea per lesioni focali (TASC A/B), anziani/fragili.
   • Chirurgica (bypass femoro-popliteo/tibiale con vena safena/PTFE): lesioni lunghe/complesse (TASC C/D), vita utile >2 anni, vene autologhe disponibili.
   • Ibrida.
4. Amputazione: ultima ratio per ischemia critica non rivascolarizzabile, infezione severa, gangrena estesa. Riabilitazione protesica.

Follow-up

Controllo ABI, sintomi, aderenza terapia, fattori rischio q6-12 mesi. Screening coronarico/cerebrovascolare (ecostress, carotid Doppler) per malattia silente.