Acido Urico: Cause, Sintomi, Diagnosi e Gestione dell'Iperuricemia
L'acido urico è il prodotto finale del catabolismo delle purine (basi azotate: adenina, guanina, ipoxantina, xantina). Purine endogene (turnover acidi nucleici) ed esogene (alimenti ricchi: interiora, carni rosse, pesci grassi, crostacei, lieviti, alcol - birra). L'acido urico si scioglie nel sangue, filtrato renalmente ed escreto nelle urine (2/3) e feci (1/3). Iperuricemia = acido urico sierico >6,8 mg/dl (limite solubilità a 37°C, pH 7,4) o >7,0 mg/dl (uomini), >6,0 mg/dl (donne).
Manifestazioni Cliniche
- Gotta (artrite microcristallina): deposito cristalli urato monosodico (MSU) in articolazioni → infiammazione acuta intensa (artrite gottosa: dolore, tumefazione, rossore, calore, tipicamente I metatarsofalangea - podagra). Tofi (depositi sottocutanei cronici).
- Nefrolitiasi acido urico: calcoli radiotrasparenti (non veduti RX standard).
- Nefropatia da urato: deposito interstiziale cronico → insufficienza renale.
- Associazioni metaboliche/cardiovascolari: sindrome metabolica, ipertensione, diabete, dislipidemia, malattia coronarica, ictus (iperuricemia come marker/fattore causale dibattuto).
Cause di Iperuricemia
- ↑ Produzione: dieta ricca purine, sindromi lisi tumorale, mieloproliferative (leucemie, linfomi), psoriasi, esercizio estremo, ipossia, glicogenosi, sindrome Lesch-Nyhan (deficit HGPRT).
- ↓ Escrezione renale (90% casi): insufficienza renale, acidosi metabolica, diuretici (tiazidici, ansa), ciclosporina, tacrolimus, pirinheptano, basso flusso ematico renale (scompenso, disidratazione), iperparatiroidismo, piombo.
- Miste: alcol (↑ produzione + ↓ escrezione + chetoacidosi), fruttosio (↑ sintesi purine + ↓ escrezione).
- Farmaci che ↑ uricemia: diuretici, aspirina bassi dosaggi, ciclosporina, tacrolimus, pirinheptano, etambutolo, levodopa, teofillina, niacina, vitamina C alta dose, chemioterapici.
- Farmaci che ↓ uricemia: allopurinolo, febuxostat (inibitori xantina ossidasi), probenecid, benzbromarone, lesinurad (uricosurici), losartan (sartano unico effetto uricosurico), fenofibrato, vitamina C (dosi moderate), estrogeni.
Diagnosi
- Acido urico sierico (digiuno 4h per accuratezza).
- Uricemia 24h (urine) per distinguere ↑ produzione vs ↓ escrezione (FEua <6% = ↓ escrezione).
- Ecografia renale (calcoli, nefrocalcinosi).
- Artrocentesi + microscopia polarizzata (cristalli MSU a ago, birifrangenza negativa) = diagnosi certa gotta.
- Esclusione cause secondarie (funzionalità renale, TSH, emocromo, proteinuria).
Trattamento
- Modifiche stile vita (sempre): dieta basso-purine (limitare interiora, carni rosse, pesci grassi, alcol - specie birra), idratazione ≥2-3 L/die, perdita peso se sovrappeso/obeso, limitare fruttosio (bibite zuccherate).
- Terapia ipouricemizzante (indicazioni: gotta recidivante, tofi, calcoli urato, nefropatia, iperuricemia asintomatica >10-12 mg/dl o >8-9 mg/dl con fattori rischio CV/renali):
- Allopurinolo (prima linea): inizio 100 mg/die, titolazione per target uricemia <6 mg/dl (<5 mg/dl se tofi). Monitoraggio: HLA-B*5801 screening (rischio SJS/TEN in asiatici/afroamericani), funzionalità renale, cutanea.
- Febuxostat: alternativa se allopurinolo intollerante/controindicato (attenzione rischio CV CARES trial).
- Uricosurici (probenecid, benzbromarone, lesinurad): se escrezione renale preservata, no calcoli, no insufficienza renale moderata-severa.
- Trattamento crisi gottosa acuta: colchicina (basso dosaggio precoce), FANS (indometacina, naprossene), corticosteroidi (orale/IA/IM), IL-1 inibitori (anakinra, canakinumab) se refrattario/controindicazioni.
- Profilassi colchicina 0,5-1 mg/die primi 3-6 mesi terapia ipouricemizzante (prevenzione flare da mobilizzazione urati).