Sindrome di Stevens-Johnson (SJS) e necrolisi epidermica tossica (TEN): cause, diagnosi e gestione d'emergenza

La sindrome di Stevens-Johnson (SJS) e la necrolisi epidermica tossica (TEN) sono uno spettro unico di gravi reazioni avverse cutanee immuno-mediate (SCAR), distinte per superficie corporea (BSA) distaccata: SJS <10%, sovrapposizione SJS/TEN 10–30%, TEN >30%. Mortalità: SJS ~5%, TEN ~30%.

Patofisiologia

• Risposta T-cellulare farmaco-specifica (CD8+ citotossiche) → granulisina, perforina, Fas-FasL → massiccia apoptosi cheratinociti.
• Rischio genetico: HLA-B*15:02 (carbamazepina, oxcarbazepina, fenitoina in asiatici); HLA-B*58:01 (allopurinolo in cinesi Han, thailandesi, coreani); HLA-A*31:01 (carbamazepina in europei/giapponesi).

Farmaci imputati più comuni

• Anticonvulsivanti: carbamazepina, lamotrigina, fenitoina, fenobarbital, valproato.
• Antibiotici: sulfonamidi (TMP-SMX), penicilline, cefalosporine, chinoloni.
• FANS: ossicam (piroxicam, meloxicam), altri.
• Allopurinolo (gotta) — alto rischio in insufficienza renale, HLA-B*58:01+.
• Antiretrovirali: nevirapina, abacavir (HLA-B*57:01).

Esordio tipico 4–28 giorni dall'inizio del farmaco (più lungo per anticonvulsivanti).

Caratteristiche cliniche

• Prodromo (1–3 giorni): febbre, malessere, mal di gola, tosse, mialgia.
• Coinvolgimento mucosale (≥2 sedi): orale (erosioni, emorragie), oculare (congiuntivite, pseudomembrane), genitale, anale.
• Cute: macchie a bersaglio → bolle flaccide → distacco epidermico a lenzuolo (segno di Nikolsky positivo). Viso, tronco, estremità prossimali.
• Sistemici: febbre, ipotensione, sepsi, insufficienza multiorgano (epatica, renale, polmonare).

Diagnosi

• Clinica (mucose + distacco cutaneo).
• Biopsia cutanea: necrosi epidermica a tutto spessore, infiltrato dermico scarso, necrosi cellule satellite.
• SCORTEN (score gravità TEN): età >40, FC >120, BSA >10%, bicarbonato <20, BUN >28, glucosio >252, neoplasia — predice mortalità.

Gestione d'emergenza

1. SOSPENDERE immediatamente il farmaco responsabile — passo singolo più critico.
2. Riferire a centro ustioni / terapia intensiva — gestione fluidi/elettroliti, cura ferite, supporto nutrizionale, sorveglianza infezioni.
3. Cure di supporto: consulenza oculistica (giornaliera) — prevenire sinechie, cecità. Controllo dolore. Profilassi TEV. Profilassi ulcera da stress.
4. Terapia immunomodulante (controversa, nessuna prova RCT):
   • IVIG 1–3 g/kg (precoce, entro 48–72 ore).
   • Ciclosporina 3–5 mg/kg/die.
   • Etanercept (inibitore TNF-α) — evidenze emergenti.
   • Evitare steroidi sistemici (rischio infezioni, guarigione ritardata) — eccetto forse breve ciclo precoce in SJS.

Sequele a lungo termine

• Oculari: occhio secco, simblefaron, cicatrizzazione corneale, cecità.
• Mucose: stenosi (esofagea, uretrale, vaginale).
• Cutanee: discromie, cicatrici, alopecia.
• Psicologiche: PTSD, depressione.

SJS/TEN è emergenza dermatologica. Interruzione precoce del farmaco e cure di supporto specializzate determinano la sopravvivenza.